Приложение к Постановлению от 21.01.2010 г № 61 Административный регламент

                                                                  Директору
                                                   департамента образования
                                         администрации Владимирской области
                                                             М.В. Корешкову
                            от ___________________________________________,
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                   проживающего (ей) по адресу: ___________________________
                                            (индекс, область, район, город,
                                                   улица, N дома, квартиры)
                   ________________________________________________________
                   паспорт: серия___________N _____________________________
                   выдан __________________________________________________
                   дата выдачи "_______" ______________________ _________г.
                                Заявление
    Прошу  назначить  мне  выплату  единовременного пособия при всех формах
устройства  детей, лишенных родительского попечения, в семью в размере
8000     рублей      в     связи      с    принятием      в    мою    семью
___________________________________________________________________________
 (форма устройства: под опеку (попечительство, на усыновление, в приемную
                                  семью)
ребенка (детей) ___________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей))
___________________________________________________________________________
Основание (заполнить нужную строку):
    - решение ______________________________ городского (районного) суда об
                  (наименование суда)
      усыновлении от "___" ____________ 200___ года;
    - постановление главы администрации ___________________________________
                                             (наименование территории)
      об установлении опеки (попечительства) от "___" _____________ _____г.
      N _______;
    - договор о  передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью от
      "___" ________ 200__ г., подписанный ________________________________
                                           (должность ответственного лица и
      _____________________________________________________________________
                         наименование территории)
Прошу  выплату  назначенного  мне  пособия  осуществить  (заполнить  нужную
строку):
    - путем зачисления на мой лицевой счет N ______________________________
      в финансово-кредитном учреждении ____________________________________
                                             (наименование учреждения)
      ____________________________________________________________________;
    - через отделение федеральной почтовой связи __________________________
                                                  (номер и местонахождение
                                                     почтового отделения)
      _____________________________________________________________________
      "_____" ______________ 200___ г.           _____________________
                                                  (подпись заявителя)
                                         __________________________________
                                                (расшифровка подписи)
    Подлинность  сведений, указанных  в  заявлении,  и  подлинность подписи
заявителя подтверждаю.
___________________________                  ___________________________
(должность и подпись лица,                      (расшифровка подписи)
  принявшего заявление)
           МП