Приложение к Постановлению от 21.01.2010 г № 61 Административный регламент

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Ф.И.О. ________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
    Место жительства ______________________________________________________

Специалисты	Заключение	Дата осмотра	Подписи специалистов и личная печать
1. Терапевт	Выявлено Не выявлено
2. Нарколог	Выявлено Не выявлено
3. Психиатр	Выявлено Не выявлено
5. Фтизиатр	Выявлено Не выявлено

    Примечание.  В  графе  "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в
Перечне  заболеваний,  утвержденном постановлением Правительства Российской
Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.
    Заключение о состоянии здоровья _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заключения ___________________________________________________________
Подпись руководителя медицинского учреждения ___________(_________________)
    Гербовая печать учреждения