Приложение к Постановлению от 21.01.2010 г № 61 Административный регламент

                                   Главе Судогодского района
                                   ----------------------------------------
                                   ________________________________________
                                   от _____________________________________
                                   ________________________________________
                                   Дата рождения___________________________
                                   Паспорт: серия ______ номер ____________
                                   выдан __________________________________
                                   ________________________________________
                                   Адрес регистрации_______________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   Адрес проживания________________________
                                   ________________________________________
                                   Телефон: дом. _________ раб. ___________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить меня помощником над ___________________________________
___________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О. лица, нуждающегося в патронаже)
___________________________________________________________________________
                       (число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
      (адрес регистрации (проживания) лица, нуждающегося в патронаже)
Наличие близких родственников у лица, нуждающегося в патронаже:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:
1. Отношения родства с лицом, нуждающимся в патронаже ____________________.
2. Являюсь полностью дееспособным лицом.
3.  Ранее  не  был(а)  судим(а), за преступления против личности и подобные
преступления к уголовной ответственности не привлекался(лась).
4. Не злоупотребляю спиртными напитками и наркотическими средствами.
5. Имею постоянный источник дохода:
Место работы/дата начала работы/размер дохода _____________________________
___________________________________________________________________________
6. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.
_______________________                ____________(____________________)
      (дата)                             (подпись) (расшифровка подписи)