Приложение к Постановлению от 21.01.2010 г № 61 Административный регламент

                                    АКТ
                               обследования
______________________________                     "___"___________200__ г.
наименование населенного пункта
    Комиссия в составе:
1.
__________________________________________________________________________,
2.
___________________________________________________________________________
3.
__________________________________________________________________________,
составила  настоящий  акт  о  выполнении  помощником  возложенных  на  него
обязанностей по осуществлению ухода за подопечным.
Помощник __________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________ телефон _________________________
Зарегистрирован(а) по адресу ______________________________________________
Фактически проживает ______________________________________________________
Подопечный_________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________ телефон _________________________
Зарегистрирован(а) по адресу ______________________________________________
Фактически проживает ______________________________________________________
    Время проведения проверки ____________________________________________.
    В ходе проверки выявлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследование провели:
_____________________    ________________________   _______________________
    (должность)                (подпись)                 (И.О. Фамилия)
_____________________    ________________________   _______________________
    (должность)                (подпись)                 (И.О. Фамилия)
_____________________    ________________________   _______________________
    (должность)                (подпись)                 (И.О. Фамилия)
Заключение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель
М.П.