Приложение к Постановлению от 21.01.2010 г № 61 Административный регламент

                                   Главе Судогодского района
                                   ________________________________________
                                   от______________________________________
                                   ________________________________________
                                   Дата рождения___________________________
                                   Паспорт: серия _________N_______________
                                   выдан___________________________________
                                   ________________________________________
                                   Адрес регистрации_______________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   Адрес проживания________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   Телефон: дом. _________ раб. ___________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  разрешить распоряжение денежными средствами в размере (цифрами и
прописью) _________________________________________________________________
          со счета (указать номер счета, номер филиала и отделения банка)
___________________________________________________________________________
принадлежащими подопечному ________________________________________________
                                         (Ф.И.О. подопечного)
___________________________________________________________________________
    (источник денежных средств: пенсия, наследство, материальная помощь
                                 и т.д.)
Дата рождения подопечного _________________________________________________
Паспорт подопечного _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства подопечного ________________________________________
___________________________________________________________________________
Денежные средства будут расходованы на следующие  цели (указать  конкретные
цели расходования средств)_________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С закрытием счета, без закрытия счета (нужное подчеркнуть).
С переводом денежных средств на счет N ____________________________________
___________________________________________________________________________
                          (подопечного, опекуна)
Обязуюсь  в  течение  1  календарного  месяца  после  расходования денежных
средств  (перечисления  денежных  средств  на  счет) представить в орган по
опеке  и попечительству в отношении совершеннолетних лиц отчет и документы,
подтверждающие расходование средств (перевод денежных средств).
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
_____________       _______________(_________________________)
   (дата)               (подпись)     (расшифровка подписи)