Приложение к Постановлению от 26.03.2010 г № 531 Положение
В ________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера муниципального служащего администрации города Коврова
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место службы и занимаемая должность)
проживающий по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20 ___ г. по
31 декабря 20___ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на
отчетную дату):
1
РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ
┌───┬───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ N │ Вид дохода │ Величина │
│п/п│ │ - │
│ │ │ дохода │
│ │ │ (руб.) │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1. │Доход по основному месту работы │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│2. │Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│3. │Доход от научной деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│4. │Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│5. │Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях│ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│6. │Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих │ │
│ │организациях │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│7. │Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │1) │ │
│ │2) │ │
│ │3) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│8. │Итого доход за отчетный период │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘
--------------------------------
1
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
2
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ
2.1. Недвижимое имущество
┌───┬───────────────────────────────┬────────────────┬────────────┬───────┐
│ N │ Вид и наименование имущества │ Вид │ Место │Площадь│
│п/п│ │ - │ нахождения │(кв. м)│
│ │ │ собственности │ (адрес) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┤
│1. │ - │ │ │ │
│ │Земельные участки: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┤
│2. │Жилые дома: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┤
│3. │Квартиры: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┤
│4. │Дачи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┤
│5. │Гаражи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┤
│6. │Иное недвижимое имущество: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────┴────────────┴───────┘
--------------------------------
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.
2
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
┌───┬──────────────────────────────────┬───────────────────┬──────────────┐
│ N │Вид и марка транспортного средства│ Вид │ Место │
│п/п│ │ - │ регистрации │
│ │ │ собственности │ │
├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│1. │Автомобили легковые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│2. │Автомобили грузовые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│3. │Автоприцепы: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│4. │Мототранспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│5. │Сельскохозяйственная техника: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│6. │Водный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│7. │Воздушный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│8. │Иные транспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
└───┴──────────────────────────────────┴───────────────────┴──────────────┘
--------------------------------
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.
РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В
БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
┌───┬──────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────┬─────────────┐
│ N │Наименование и адрес банка│Вид и валюта │ Дата │Номер│ Остаток на │
│п/п│ или иной кредитной │ - │открытия│счета│ - │
│ │ организации │ счета │ счета │ │ счете (руб.)│
├───┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────┼─────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────┼─────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────┼─────────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────┴─────────────┘
--------------------------------
1
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
2
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
РАЗДЕЛ 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
┌───┬─────────────────┬───────────────────┬──────────┬─────────┬──────────┐
│ N │ Наименование и │ Место нахождения │ Уставный │ Доля │Основание │
│п/п│ организационно- │организации (адрес)│ - │ - │ - │
│ │ правовая форма │ │ капитал │ участия │ участия │
│ │ - │ │ (руб.) │ │ │
│ │ организации │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼─────────────────┼───────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│4 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│5 │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────────┴───────────────────┴──────────┴─────────┴──────────┘
--------------------------------
1
Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
2
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
3
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
4
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
┌───┬───────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬──────────┐
│ N │ - │ Лицо, │ Номинальная │ Общее │ Общая │
│п/п│ Вид ценной бумаги │ выпустившее │ величина │количество│ - │
│ │ │ценную бумагу│обязательства│ │стоимость │
│ │ │ │ (руб.) │ │ (руб.) │
├───┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│4 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│5 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│6 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴──────────┘
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ________________________________________.
--------------------------------
1
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),
за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
2
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
РАЗДЕЛ 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
┌───┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┬──────────┬───────┐
│ N │ - │ Вид и сроки │ Основание │ Место │Площадь│
│п/п│ Вид имущества │ - │ - │нахождения│(кв. м)│
│ │ │ пользования │ пользования │ (адрес) │ │
├───┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼──────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┼──────────┼───────┤
│3 │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────────┴────────────────┴───────────────┴──────────┴───────┘
--------------------------------
1
Указываются по состоянию на отчетную дату.
2
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другие).
3
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
4
Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
1
5.2. Прочие обязательства
┌───┬──────────────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ N │ Содержание │Кредитор │ Основание │ Сумма │ Условия │
│п/п│ - │ - │ - │ - │ - │
│ │обязательства │(должник)│возникновения │обязательства │обязательства │
│ │ │ │ │ (руб.) │ │
├───┼──────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴─────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись муниципального служащего)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
1
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4
Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
5
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.