Приложение к Постановлению от 16.12.2004 г № 70 Инструкция
Форма N 6
В окружную избирательную комиссию
______________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
одномандатного избирательного округа N 19
______________________________________________
СВЕДЕНИЯ
об источниках средств избирательного залога,
внесенного кандидатом, избирательным объединением,
Кандидат (избирательное объединение)
Иванов Иван Иванович
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество кандидата, наименование избирательного объединения)
Одномандатный избирательный округ N 19
____________________________________________________________________________
(номер одномандатного избирательного округа)
N 00000000000000000000
____________________________________________________________________________
(номер специального избирательного счета)
| N
п/п |
Источники поступления
средств избирательного
залога (жертвователи) |
Обязательные реквизиты,
идентифицирующие
перечисление средств |
Сумма
в рублях |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примеры заполнения формы |
| 1. |
Сидоров Сидор Сидорович |
г. Собинка,
ул. Неделина, 5, кв. 35
25.10.1946 г.р. |
5000 |
| 2. |
ОАО "ЛУЧ" |
р/с
30002985701111876567
ООО
"Банкинформсервис"
г. Владимира |
80000 |
| 3. |
Средства избирательного
фонда (без указания их
назначения) |
- |
5000 |
| Итого: |
90000 |
Кандидат И.И. Иванов
___________________________________
(Уполномоченный представители (инициалы, фамилия, подпись, дата)
избирательного объединения,
с правом первой подписи ___________________________________
(инициалы, фамилия, подпись, дата)
с правом второй подписи) ___________________________________
(инициалы, фамилия, подпись, дата)