Приложение к Постановлению от 16.12.2004 г № 80 Перечень

                                       В избирательную комиссию Владимирской области
                                   от кандидата в депутаты Законодательного Собрания
                                                                Владимирской области
                                            ________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество)
                                     ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие  выдвинувшей   меня  политической  партии, региональному  отделению
политической партии (избирательному блоку) _________________________________________
____________________________________________________________________________________
  (наименование политической партии, регионального отделения политической партии,
                               избирательного блока)
баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Владимирской области
четвертого созыва по единому избирательному округу.
    В   случае  избрания  депутатом  Законодательного  Собрания Владимирской области
обязуюсь  в  семидневный срок  со  дня официального опубликования  общих результатов
выборов   сложить   с   себя   обязанности,  несовместимые  со   статусом   депутата
Законодательного  Собрания  области,  и  представить в соответствующую избирательную
комиссию  копию  приказа   (иного  документа),   подтверждающего  это,   либо  копию
документов, удостоверяющих,  что  мною  в  трехдневный срок было подано заявление об
освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю, что я не давал согласия  другой  политической партии, региональному
отделению политической  партии  (избирательному  блоку) на включение  меня  в  состав
областного  списка  кандидатов, на  выдвижение  меня  кандидатом  по  одномандатному
избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ _______ _______ ___________________________________, __________
              (день) (месяц)  (год)   (гражданство Российской Федерации)    (место
_____________, образование ____________________, адрес места жительства ____________
  рождения)                (уровень образования)                          (индекс,
__________________________________________________________________, ________________
  наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной      (вид, серия
          населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
____________________________________________________________________________________
   номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего сведения
___________________________________________________________________, _______________
     о гражданстве и об адресе места жительства, наименование         (наименование
               или код органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________, _______________________
основного места работы или службы, должность, при их         (сведения об исполнении
               отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________________,
            обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
                             представительного органа)
__________________________________________________, _______________________________,
 (сведения о неснятой или непогашенной судимости)       (сведения об иностранном
                                                               гражданстве)
_________________________________________________________________, _________________
   (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)         (сведения
____________________________________________________________________________________
                      об отсутствии доходов и (или) имущества)
                                                                    ________________
                                                                       (подпись)
                                                                    ________________
                                                                         (дата)
    Примечания.  1. Принадлежность  кандидата к общественному объединению  (не более
чем  к  одному)  и  его  статус  в  данном  общественном объединении указываются  по
желанию  кандидата  в  соответствии с требованиями, изложенными в п. 2 ст. 28 Закона
Владимирской области "Избирательный кодекс Владимирской области".
    2.  Сведения о неснятой  или непогашенной судимости с указанием номера (номеров)
и  наименования  (наименований)   статьи  (статей)   Уголовного  кодекса  Российской
Федерации, на  основании которой (которых) был  осужден  кандидат, а  также   статьи
(статей)   Уголовного   кодекса,  принятого  в  соответствии с  Основами  уголовного
законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона  иностранного
государства,   если    кандидат    был   осужден   в   соответствии   с   указанными
законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим  Уголовным
кодексом  Российской Федерации, указываются  при  наличии неснятой  или непогашенной
судимости.
    3.  Сведения  о гражданстве иностранного государства указываются при его наличии
с указанием даты и оснований его приобретения.
    4.  Сведения  об  отсутствии  доходов  и  (или)  имущества указываются в случае,
если кандидат в течение года, предшествующего году  назначения выборов,  не  получал
доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.
    5.  При  использовании   предлагаемой   формы  линейки  и  текст  под  ними   не
воспроизводятся.