Приложение к Постановлению от 16.12.2004 г № 80 Перечень

                                   В  окружную избирательную комиссию одномандатного
                                             избирательного округа N ______
                                    (В избирательную комиссию Владимирской области)
                                   от кандидата в депутаты Законодательного Собрания
                                                   Владимирской области
                                   _________________________________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
                                     ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю  согласие  выдвинувшей   меня  политической  партии, региональному отделению
политической партии (избирательному блоку)
____________________________________________________________________________________
  (наименование политической партии, регионального отделения политической партии,
                               избирательного блока)
баллотироваться  кандидатом   в  депутаты   Законодательного  Собрания  Владимирской
области четвертого созыва по одномандатному избирательному округу N ______.
    В   случае  избрания  депутатом  Законодательного  Собрания Владимирской области
четвертого   созыва   обязуюсь в семидневный срок со дня  официального опубликования
общих результатов  выборов  сложить с  себя обязанности, несовместимые  со  статусом
депутата   Законодательного   Собрания   Владимирской   области,   и  представить  в
соответствующую   избирательную    комиссию   копию   приказа   (иного   документа),
подтверждающего это,  либо  копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный
срок было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю, что я не давал согласия  другой  политической партии, региональному
отделению политической  партии,  избирательному  блоку на включение  меня  в  состав
областного  списка  кандидатов, на  выдвижение  меня  кандидатом  по  одномандатному
избирательному округу  и  не  выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ _______ _____ года,__________________________________, ________
              (день) (месяц) (год)      (гражданство Российской Федерации)  (место
___________, образование _____________________, адрес места жительства _____________
 рождения)               (уровень образования)                         (наименование
___________________________________________________________________, _______________
     субъекта Российской Федерации, район, город, индекс, иной         (вид, серия
           населенный пункт,  улица, номер дома, квартиры)
____________________________________________________________________________________
  номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего  сведения о
_______________________________________________________, ___________________________
 гражданстве и об адресе места жительства, наименование    (наименование основного
         или код органа, выдавшего данный документ)
______________________________________________________, ____________________________
     места работы или службы, должность, при их            (сведения об исполнении
            отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________________,
            обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
                             представительного органа)
________________________________________________,  ________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)        (сведения об иностранном
                                                              гражданстве)
___________________________________________________________, _______________________
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)      (сведения об
____________________________________________________________________________________
                       отсутствии доходов и (или) имущества)
    Примечания.  1. Принадлежность кандидата к общественному объединению  (не  более
чем  к  одному)  и  его  статус  в  данном  общественном объединении указываются  по
желанию кандидата  в  соответствии с требованиями, изложенными в п. 2 ст. 21  Закона
Владимирской области "Избирательный кодекс Владимирской области".
    2. Сведения о неснятой  или непогашенной  судимости с указанием номера (номеров)
и   наименования   (наименований)  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса  Российской
Федерации, на  основании  которой (которых)  был  осужден  кандидат, а  также статьи
(статей)   Уголовного  кодекса,   принятого  в  соответствии с Основами   уголовного
законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)  закона иностранного
государства,   если    кандидат    был   осужден   в   соответствии   с   указанными
законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением  действующим Уголовным
кодексом   Российской Федерации, указываются при наличии неснятой  или  непогашенной
судимости.
    3. Сведения  о  гражданстве иностранного государства указываются при его наличии
с указанием даты и оснований его приобретения.
    4. Сведения  об  отсутствии  доходов  и  (или)  имущества  указывается в случае,
если кандидат в течение года,  предшествующего  году назначения выборов,  не получал
доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.
    5. При  использовании   предлагаемой   формы  линейки   и   текст  под  ними  не
воспроизводятся.