Приложение к Постановлению от 13.09.2010 г № 1056
В _______________________________
(наименование исполнительного
органа местного самоуправления)
Заявление о предоставлении компенсации
1. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу:
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
Проживающий по адресу: ____________________________________________________
| Наименование документа,
удостоверяющего личность
законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
| Наименование документа,
подтверждающего полномочия
законного представителя |
|
| Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
|
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
указываются банковские реквизиты учреждения: ______________________________
3. Прошу назначить мне компенсацию по оплате за содержание и ремонт жилья,
услуг теплоснабжения (отопления) и электроснабжения на основании
документов, подтверждающих факт оплаты.
4. Денежные средства прошу выдавать на руки.
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество, штук |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты
компенсации, и обязуюсь своевременно (не позднее чем в 14-дневный срок)
извещать о их наступлении
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа местного самоуправления)
Подпись _______________________
"____" _______________ 20___ г.
Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста __________________
Зарегистрировано N _______________________