Приложение к Постановлению от 09.11.2010 г № 760 Состав
Председателю комитета по экономике
администрации Селивановского района
Ю.И. Ермолаеву
Заявление на участие в конкурсном отборе проектов
на оказание государственной поддержки малого и среднего
предпринимательства Селивановского
по мероприятию ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
┌───────────────┐ ┌──────────────┐ ┌───────────┐ | |
кредит лизинг грант наука
(отметить нужное знаком "x")
Изучив применимые к данному конкурсу нормативно-правовые акты
___________________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе проектов в соответствии
с установленными в нормативно-правовых актах требованиями и направляет
настоящую заявку.
___________________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
просит предоставить субсидию и сообщает следующую информацию.
1. Наименование должности, ФИО, ___________________________________________
телефон руководителя ___________________________________________
___________________________________________
2. Наименование должности, ФИО, ___________________________________________
телефон контактного лица ___________________________________________
___________________________________________
3. Вид деятельности предприятия ___________________________________________
┌───────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐ | |
сфера бытового производство, народные придорожный
обслуживания, в в т.ч. и художественные сервис
т.ч. ремонт обрабатывающее промыслы
автотранспортных
средств
┌────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐ | |
жилищно-коммунальное транспорт и строительство иное
хозяйство связь
(отметить нужное знаком "x")
4. Статус субъекта предпринимательства
ИП юридическое
лицо
(отметить нужное знаком "x")
5. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в уставном
(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица
| Учредители |
Количество |
Доля, % |
| Физические лица |
|
|
| Юридические лица |
|
|
6. Наименование проекта ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
7. Категория технико-экономического обоснования (бизнес-плана) проекта
┌──────────────┐ ┌──────────────┐ ┌───────────────┐ | |
разработка и производство модернизация пополнение
(или) и (или) технологических основных
внедрение реализация процессов фондов
инновационного инновационного
продукта продукта
(отметить нужное знаком "x")
8. Сумма собственных средств, вложенных в
реализацию проекта (руб.) ________________________________
9.
| Номер и
дата
договора |
Наименование кредитной
(лизинговой) организации
или организации
исполнителя |
Сумма по
договору,
руб. |
Срок действия
по договору |
Планируемая
сумма
субсидии,
руб. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для мероприятий по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на
создание собственного бизнеса и субсидированию инновационных проектов
субъектов предпринимательства заполняется только графа 5.
Дата регистрации начинающего предпринимателя ______________________________
10.
| Наименование показателя |
Значение
показателя за
предшествующий
год |
Планируемое
значение
показателя в
текущем году |
| Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб. |
|
|
| Выручка от реализации товаров (работ, услуг)
без учета НДС, тыс. руб. |
|
|
| Стоимость основных средств, тыс. руб. |
|
|
| Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб. |
|
|
| Количество сохраненных рабочих мест |
|
|
| Количество вновь созданных рабочих мест |
|
|
| Средняя численность работников, в том числе: |
|
|
| - среднесписочная численность работников |
|
|
| - средняя численность по договорам подряда |
|
|
| - средняя численность совместителей |
|
|
| Средняя заработная плата, руб. |
|
|
11. _______________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров,
не осуществляет (иное указать).
12. _______________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
в настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы перед
работниками (иное указать).
13. _______________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не
является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным
фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником
рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе
продукции; не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса (иное
указать).
14. Адрес места нахождения / места жительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон ________________________________, факс ____________________________
реквизиты: ОГРН __________________ ИНН _____________________________
КПП ___________________ Расчетный счет (с указанием банка) ________________
___________________________________________________________________________
Кор. счет _____________________________ БИК _______________________________
15. _______________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.
16. _______________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
дает согласие на обработку и использование своих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении (включая размещение персональных данных
в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том
числе в сети Интернет). Обработка персональных данных осуществляется с
целью создания реестра субъектов малого и среднего предпринимательства во
исполнение Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и
среднего предпринимательства в Российской Федерации".
17. К настоящему заявлению прилагаются документы на _______________ листах.
Руководитель _______________________
(ФИО руководителя)
Дата "_____"_________ 20____ г.
М.П.