Приложение к Постановлению от 25.11.2010 г № 1974

    Код формы по ОКУД ________________
    Код учреждения по ОКПО ___________
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
    Российской Федерации                  Форма N 164/у-96
                                                                 Утверждена
                                              Министерством здравоохранения
                                                       Российской Федерации
                                                                   10.09.96
                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
 (ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО)
                  РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ ПРИЕМНЫМИ РОДИТЕЛЯМИ
    Ф.И.О. кандидата ______________________________________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
    Домашний адрес ________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать
1. Терапевт	выявлено не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматоневролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиатр	выявлено не выявлено
5. Невропатолог	выявлено не выявлено
6. Онколог	выявлено не выявлено
7. Психиатр	выявлено не выявлено
8. Нарколог	выявлено не выявлено

    Примечание.  В графе "Заключение"  подчеркивается слово  "выявлено" или
    "не  выявлено",   что  означает  наличие  или  отсутствие  заболеваний,
    указанных   в   Перечне   заболеваний,    утвержденном   постановлением
    Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.