Приложение к Постановлению от 26.11.2010 г № 1414

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                           (наименование органа)
___________________________________________________________________________
              (Ф.И.О. гражданина, адрес проживания, телефон)

                                  ЖАЛОБА
На ________________________________________________________________________
           (решение, действие (бездействия) которого обжалуется)
Суть жалобы:
___________________________________________________________________________
 (краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействия) с указанием
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   оснований, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с принятым
                    решением, действием, бездействием)
Перечень прилагаемых документов:
___________________ _______________________________________________________
Дата                                               Подпись