Приложение к Постановлению от 09.12.2010 г № 1385 Административный регламент
АНКЕТА
Место
для
фотографии
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
| 2. Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также
когда, где и по какой причине изменяли |
|
| 3. Год, число, месяц и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой причине) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов)
Специальность по диплому.
Квалификация по диплому |
|
| 6. Ученая степень, ученое звание
(когда присвоены, номера дипломов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и
языками каких народов Российской
Федерации владеете и можете
объясняться (владеете свободно) |
|
| 8. Были ли Вы и Ваши близкие
родственники судимы (когда и за что) |
|
| 9. Были ли за границей (где, когда и
какой целью) |
|
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
| Месяц и год |
Должность с указанием
предприятия, учреждения,
организации |
Местонахождение
предприятия, учреждения,
организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как
они назывались в свое время; военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
| Степень родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, место
рождения |
Место работы,
должность |
Адрес места
жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их
прежние фамилию, имя, отчество.
12. Имеются ли у Вас или мужа (жены) родственники, постоянно
проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год
рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они
проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Имеете ли Вы заграничный паспорт
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(номер, серия, когда и кем выдан)
14. Отношение к воинской обязанности и воинские звания
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
15. Домашний адрес и номер телефона
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в
выборных представительных органах, а также другая информация,
которую оформляемый желает сообщить о себе)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в
отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы
безопасности Российской Федерации согласен(на).
"_________" ______________________ 200__ г. Подпись ____________________
Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе оформляемого лица
соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе.
МП
_______________________________________________
(подпись, фамилия работника кадрового аппарата)
"________" _____________________________ 200__ г.