Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 246 Перечень

                                  В  избирательную  комиссию муниципального
                                   образования ____________________________
                                  (наименование муниципального образования)
                                   от _____________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования __
___________________________________________________________________________
                 (наименование муниципального образования)
    В случае избрания главой муниципального образования ___________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование муниципального образования)
    обязуюсь  в  пятидневный  срок  со дня официального опубликования общих
результатов  выборов  сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом
главы муниципального образования _________________________________________,
                                 (наименование муниципального образования)
и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного
документа), подтверждающего это, либо копию документов, удостоверяющих, что
мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом на должность главы муниципального
образования и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____ ______________ _________________________________, ______
             (день) (месяц) (год) (гражданство Российской Федерации) (место
___________, образование ____________________, адрес места жительства _____
рождения)               (уровень образования)                      (индекс,
_________________________________________________________ ________________,
 наименование субъекта Российской Федерации, район, город,   (вид, серия,
  иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
___________________________________________________________________________
   номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего
                    сведения о гражданстве и об адресе
__________________________________________________, _______________________
   места жительства, наименование или код органа,        (наименование
         выдавшего документ)
_________________________________________________, ________________________
   основного места работы или службы, должность,  (сведения об исполнении
         при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
        обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
                         представительного органа)
__________________________________________________________________________,
             (сведения о неснятой или непогашенной судимости)
___________________________________________________________, ______________
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)   (сведения
___________________________________________________________________________
                 об отсутствии доходов и (или) имущества)
                                                           ________________
                                                              (подпись)
                                                           ________________
                                                                (дата)
Примечание.  1. Принадлежность кандидата  к общественному  объединению  (не
                более чем к одному) и  его  статус  в  данном  общественном
                объединении    указываются     по   желанию   кандидата   в
                соответствии  с  требованиями,   изложенными  в  пункте   2
                статьи  28  Закона   Владимирской  области   "Избирательный
                кодекс Владимирской области".
             2. Сведения  о   неснятой   или   непогашенной   судимости   с
                указанием номера  (номеров)  и наименования  (наименований)
                статьи  (статей)  Уголовного  кодекса Российской Федерации,
                на основании  которой  (которых)  был  осужден  кандидат, а
                также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в
                соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза
                ССР   и   союзных   республик,  статьи    (статей)   закона
                иностранного   государства,  если  кандидат  был  осужден в
                соответствии  с  указанными   законодательными   актами  за
                деяния, признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным
                кодексом  Российской  Федерации  (указываются  при  наличии
                неснятой или непогашенной судимости).
             3. Сведения   об   отсутствии   доходов  и  (или)    имущества
                указывается   в  случае,  если  кандидат  в  течение  года,
                предшествующего   году   назначения   выборов,  не  получал
                доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего  ему  на
                праве собственности.
             4. При использовании предлагаемой формы  линейки и  текст  под
                ними не воспроизводятся.