Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 246 Перечень

                                   В  избирательную комиссию муниципального
                                                 образования
                                   ________________________________________
                                  (наименование муниципального образования)
                                   от _____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю    согласие   баллотироваться   кандидатом   на   должность   главы
муниципального образования ________________________________________________
                              (наименование муниципального образования)
как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения. В случае избрания главой
муниципального образования ________________________________________________
                              (наименование муниципального образования)
обязуюсь  в  пятидневный  срок  со  дня  официального  опубликования  общих
результатов  выборов  сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом
депутата
__________________________________________________________________________,
                  (наименование представительного органа)
и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного
документа), подтверждающего это, либо копии документов, удостоверяющих, что
мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом на должность главы муниципального
образования и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____ _______________ года, _________________________________,
____________ (день) (месяц) (год)        (гражданство Российской Федерации)
_________________, образование ____________________, адрес места жительства
(место рождения)              (уровень образования)
_____________________________________________________, ___________________,
   (наименование субъекта Российской Федерации,            (вид, серия,
     район, город, индекс, иной населенный
       пункт, улица, номер дома, квартиры)
___________________________________________________________________________
   номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего
                    сведения о гражданстве и об адресе
_________________________________________________, ________________________
   места жительства, наименование или код органа,   (наименование основного
             выдавшего данный документ)
_______________________________________________, __________________________
   места работы или службы, должность, при их     (сведения об исполнении
           отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
        обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
                         представительного органа)
__________________________________________________________________________,
                           (сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_______________________________________, __________________________________
    (принадлежность к общественному       (сведения об отсутствии доходов
      объединению  и статус в нем)
___________________________________________________________________________
                            и (или) имущества)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
                                                       ____________________
                                                             (дата)
Примечание.  1.  Принадлежность кандидата к общественному  объединению  (не
                 более чем к одному) и его  статус  в  данном  общественном
                 объединении   указываются   по   желанию    кандидата    в
                 соответствии с требованиями, изложенными в пункте 2 статьи
                 28  Закона  Владимирской  области  "Избирательный   кодекс
                 Владимирской области"
             2.  Сведения о неснятой и непогашенной судимости  с  указанием
                 номера  (номеров)  и  наименования  (наименований)  статьи
                 (статей)  Уголовного  кодекса  Российской  Федерации,   на
                 основании которой (которых) был осужден кандидат, а  также
                 статьи   (статей)   Уголовного   кодекса,   принятого    в
                 соответствии с Основами уголовного законодательства  Союза
                 ССР  и   союзных   республик,   статьи   (статей)   закона
                 иностранного государства,  если  кандидат  был  осужден  в
                 соответствии с указанными актами за  деяние,  признаваемые
                 преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской
                 Федерации,   указываются   при   наличии   неснятой    или
                 непогашенной судимости.
             3.  Сведения  об  отсутствии   доходов   и   (или)   имущества
                 указывается  в  случае,  если  кандидат  в  течение  года,
                 предшествующего  году  назначения  выборов,   не   получал
                 доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему  на
                 праве собственности.
             4.  При использовании предлагаемой формы линейки и текст под
                 ними не воспроизводятся.