Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 246 Перечень

                                          В окружную избирательную комиссию
                                                    одномандатного
                                          избирательного округа N _________
                                          от ______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование представительного органа)
по одномандатному избирательному округу N ______.
В случае избрания депутатом _______________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование представительного органа)
обязуюсь  в  пятидневный  срок  со  дня  официального  опубликования  общих
результатов  выборов  сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом
депутата __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (наименование представительного органа)
и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного
документа), подтверждающего это, либо копии документов, удостоверяющих, что
мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению  на  включение  меня  в  состав  списка  кандидатов  по единому
избирательному  округу,  на  выдвижение  меня  кандидатом по одномандатному
избирательному   округу   и   не   выдвигал   свою  кандидатуру  в  порядке
самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____ _______________ года, _________________________________,
             (день) (месяц) (год)      (гражданство Российской Федерации)
__________________, образование ___________________, адрес места жительства
(место  рождения)              (уровень образования)
____________________________________________________________, _____________
 (индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,  (вид, серия,
 город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
___________________________________________________________________________
   номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего
                    сведения о гражданстве и об адресе
________________________________________________, _________________________
  места жительства, наименование или код органа,  (наименование основного
             выдавшего данный документ)
_____________________________________________, ____________________________
 места работы или службы, должность, при их       (сведения об исполнении
        отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
        обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
                         представительного органа)
__________________________________________________________________________,
             (сведения о неснятой или непогашенной судимости)
___________________________________________, ______________________________
(принадлежность к общественному объединению (сведения об отсутствии доходов
        и статус в нем)
___________________________________________________________________________
                            и (или) имущества)
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
                                                       ____________________
                                                             (дата)
Примечание.   1. Принадлежность кандидата к общественному  объединению  (не
                 более чем к одному) и его  статус  в  данном  общественном
                 объединении   указываются   по   желанию    кандидата    в
                 соответствии с требованиями, изложенными в пункте 2 статьи
                 21  Закона  Владимирской  области  "Избирательный   кодекс
                 Владимирской области".
              2. Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием
                 номера  (номеров)  и  наименования  (наименований)  статьи
                 (статей)  Уголовного  кодекса  Российской  Федерации,   на
                 основании которой (которых) был осужден кандидат, а  также
                 статьи   (статей)   Уголовного   кодекса,   принятого    в
                 соответствии с Основами уголовного законодательства  Союза
                 ССР  и   союзных   республик,   статьи   (статей)   закона
                 иностранного государства,  если  кандидат  был  осужден  в
                 соответствии  с  указанными  законодательными  актами   за
                 деяния, признаваемые преступлением  действующим  Уголовным
                 кодексом Российской  Федерации  (указываются  при  наличии
                 неснятой или непогашенной судимости).
              3. Сведения  об  отсутствии   доходов   и   (или)   имущества
                 указывается  в  случае,  если  кандидат  в  течение  года,
                 предшествующего  году  назначения  выборов,   не   получал
                 доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему  на
                 праве собственности.
              4. При использовании предлагаемой формы линейки и  текст  под
                 ними не воспроизводятся.