Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 246 Перечень

                                      В Окружную избирательную комиссию
                                одномандатного избирательного округа N ____
                                                  или
                                  В территориальную избирательную комиссию
                                 __________________________________________
                                          (наименование комиссии)
                                                  или
                                    В участковую избирательную комиссию
                                       избирательного участка N _____
                                 от кандидата в ___________________________
                                                    (наименование органа)
                                 __________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество кандидата
                                           в родительном падеже)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  пунктом  19  статьи  20 Закона Владимирской области
"Избирательный кодекс Владимирской области" я, ___________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения _____ _______ _____ года, выдвинутый кандидатом в ___________
             (день) (месяц) (год)
___________________________________ назначаю членом _______________________
                                (наименование избирательной комиссии (номер
                                          избирательного участка)
избирательной комиссии с правом совещательного голоса ____________________,
                                                   (фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____ _______ _____, адрес места жительства _________________
             (день) (месяц) (год)
___________________________________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
    район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________.
                      (вид документа, серия и номер)
__________________________________________________________________________.
         (основное место работы или службы, занимаемая должность)
               _______________      _______________________
                 (подпись)            (инициалы, фамилия)
                                             Дата