Приложение к Постановлению от 21.12.2010 г № 810 Административный регламент

                                                                      Форма
         Бланк управления
           образования
          администрации
    муниципального образования
      город Гусь-Хрустальный
    _________________________
    _________________________
     (дата составления акта)
                                    Акт
     обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать
   опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять
  детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных
   установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия,  имя,  отчество   (при  наличии),   должность  лица,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
                       (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                     (адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
                               обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
                              (место работы с указанием адреса, занимаемой
___________________________________________________________________________
                       должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет ______ кв. м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты: ____
кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м на __ этаже в __-этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
                                                            (характер
___________________________________________________________________________
 взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
___________________________________________________________________________
                            между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия   жизни   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном  или
попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах, ___________________
                                                       (удовлетворительные/
___________________________________________________________________________
        неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
_______________________________ ________________ __________________________
   (руководитель управления        (подпись)             (Ф.И.О.)
          образования)
                                                 М.П.