Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 824 Административный регламент

Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГС _____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю   о   рождении   у   меня   ребенка  мужского/женского  (нужное
подчеркнуть) пола "__" _________ ____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	"___" ___________ ____ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию матери)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность	____________________________________________ наименование документа серия ___________ N ________________________ ____________________________________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ______________ ____ г.

Прошу   произвести   государственную  регистрацию  рождения  ребенка  с
присвоением ему: фамилии __________________________________________________
имени ____________________________________________________
отчества _________________________________________________
В  запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце
ребенка  прошу  не  вносить/внести  на  основании  моего  заявления от "__"
___________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное
подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" __________ ____ г.                             ___________________
подпись матери