Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 824 Административный регламент

Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
                                         В отдел ЗАГСа ____________________
                                         __________________________________
                                         от _______________________________
                                                фамилия, имя, отчество
                                         __________________________________
                                                     должность
                                         __________________________________
                                               наименование организации
                                          документ, удостоверяющий личность
                                         __________________________________
                                         серия _____________ N ____________
                                         выдан ____________________________
                                         "__" __________ ____ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                       О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
    Прошу   произвести   государственную  регистрацию  рождения  найденного
(подкинутого)   ребенка  мужского/женского  (нужное     подчеркнуть)  пола,
обнаруженного "__" _________ ____ г. в ____________________________________
                                                       адрес
___________________________________________________________________________
                           (название местности)
следующим(ми) лицом(ами):
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
                             место жительства
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
                             место жительства
    В настоящее время ребенок находится в _________________________________
___________________________________________________________________________
                         наименование организации
    В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке:
фамилия ____________________________
имя ________________________________
отчество ___________________________
дата рождения "__" _________ ____ г.
    Сведения о родителях неизвестны.
    Документ  об  обнаружении  ребенка,  выданный  органом  внутренних дел/
органом  опеки  и  попечительства  (нужное  подчеркнуть), а также документ,
выданный  медицинской  организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка,
прилагаю.
"__" _________ ____ г.                                   __________________
                                                              подпись