Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 824 Административный регламент
Запись акта о рождении N ______ от "__" ______ ____ г. В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия _______________ N __________ выдан ____________________________ "__" _____________________ ____ г. ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ Заявляю о том, что я __________________________________________________ фамилия, имя, отчество мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась) "__" ____________ ____ г. ___________________________________________________________________________ место рождения Сообщаю следующие сведения о родителях.
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "__" _________ ____ г. | "___" _______ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Основание для внесения сведений об отце ребенка | свидетельство о заключении брака запись акта N ___________________________ "__" ________________ ____ г. ___________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
свидетельство об установлении отцовства запись акта N ____________________________ "__" ________________ ____ г. ___________________________________ наименование органа ЗАГСа | |||
заявление матери от "___" __________ ____ г. (в случае, если мать не состоит в браке и отцовство в отношении ребенка не установлено) | |||
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю. "__" __________ ____ г. ___________________________ подпись заявителя В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/ не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). ____________________ ___________________ подпись отца подпись матери "__" __________ ____ г. -------------------------------- Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.