Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 824 Административный регламент

Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
                                         В отдел ЗАГСа ____________________
                                         __________________________________
                                         от _______________________________
                                                     фамилия, имя, отчество
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         проживающего(ей) по адресу _______
                                         __________________________________
                                                   документ, удостоверяющий
                                         личность _________________________
                                         серия __________N ________________
                                         выдан ____________________________
                                         "__" _____________________ ____ г.
                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
           ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ФАКТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ
               ОРГАНИЗАЦИИ И БЕЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
    Подтверждаю,  что  в  моем  присутствии "__" _____________ ____ г. в __
часов у ___________________________________________________________________
                             фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
                          адрес (название местности)
___________________________________________________________________________
родился   живорожденный/мертворожденный  (нужное    подчеркнуть)    ребенок
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола  вне медицинской  организации и
без оказания медицинской помощи.
    Количество родившихся детей ___________________________________________
    С  положением  статьи  14  Федерального  закона  "Об актах гражданского
состояния"   о   том,  что  настоящее  заявление  является  основанием  для
государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"__" _________ ____ г.                                         ____________
                                                                 подпись