Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 824 Административный регламент
Заявление принято "__" ____________ ____ г. Запись акта об установлении отцовства регистрационный N ________ N __________________________ __________________________ от "__" ___________________ ____ г. подпись должностного лица, принявшего заявление В отдел ЗАГС _____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество отца и ________________________________ фамилия, имя, отчество матери ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка) Я, ___________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество отца признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола _____________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество ребенка родившегося "__" ___________ ____ г. ___________________________________________________________________________ место рождения ребенка у _________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка Я, ___________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество матери ребенка мать ребенка ______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка подтверждаю, что __________________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца является его отцом, и даю согласие на установление отцовства. Сообщаем о себе следующие сведения.
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "__" ____ ____ г. | "__" ____ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | _________________ наименование документа серия _________ N _______________ _________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____ ____ г. | _________________ наименование документа серия _________ N _______________ _________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____ ____ г. |
8. | Реквизиты записи акта о заключении брака (графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка) | запись акта о заключении брака N _______ от "__" _________ ____ г. ___________________________________ наименование органа ЗАГС | |
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ____________________________________ имени ______________________________________ отчества ___________________________________ и внесением вышеуказанных сведений об отце. Место государственной регистрации рождения ребенка ____________________ ___________________________________________________________________________ наименование органа ЗАГС Дата государственной регистрации "____" __________________ ____ г., а/з N ______________. ____________________ ___________________ подпись отца подпись матери "__" ___________ ____ г. Я, ___________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия родившийся "____" _______________ ____ г., согласен на установление отцовства <*>. "__" __________ ____ г. ______________ подпись --------------------------------<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства. -------------------------------- Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.