Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 824 Административный регламент
Запись акта об усыновлении (удочерении) N _____________ от "___" ____________________ _____ г. В отдел ЗАГСа ________________________ ______________________________________ от ___________________________________ фамилия, имя, отчество усыновителей (усыновителя) ______________________________________ ______________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения) ребенка ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)) родившегося "____" _____________ ______ г. в _____________________________ ___________________________________________________________________________ место рождения на основании решения суда ___________________________________________ наименование суда ___________________________________________________________________________ об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "___" __________ ___ г. Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
он | она | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "__" _________ ___ г. | "__" _________ ___ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | ____________________ наименование документа серия ___ N _______ _____________________ наименование органа, выдавшего документ "__" _______ ___ г. | ____________________ наименование документа серия ___ N _______ _____________________ наименование органа, выдавшего документ "__" _______ ___ г. |
8. | Реквизиты записи акта о заключении брака | запись акта о заключении брака N ___________ от "__" _________ ___ г. ___________________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка. Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю). __________________________________ __________________________________ он она подписи усыновителей (усыновителя) "___" ___________ _____ г.