Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 824 Административный регламент

                                         В отдел ЗАГСа ____________________
                                         от _______________________________
                                                 фамилия, имя, отчество
                                         проживающего(ей) по адресу _______
                                         __________________________________
                                               документ, удостоверяющий
                                         личность _________________________
                                         серия _________ N ________________
                                         выдан ____________________________
                                         "__" _____________________ ____ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать повторное  свидетельство  о  заключении  брака/расторжении
брака (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
    фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и _________________________________________________________________________
    фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
    Место государственной регистрации _____________________________________
                                           наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N _________
    Документ необходим ____________________________________________________
"__" _________________ ____ г.       ______________________________________
                                                   подпись