Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 824 Административный регламент

                                         В отдел ЗАГСа ____________________
                                         от _______________________________
                                                фамилия, имя, отчество
                                         проживающего(ей) по адресу _______
                                         __________________________________
                                               документ, удостоверяющий
                                         личность _________________________
                                         серия _________ N ________________
                                         выдан ____________________________
                                         "__" _____________________ ____ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени _________________
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия ______________, собственно имя _______, отчество __________________
    Место государственной регистрации _____________________________________
                                           наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" __________ ____ г., а/з N ___________
    Документ необходим ____________________________________________________
"__" ________________ ____ г.                           ___________________
                                                              подпись