Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 824 Административный регламент

                                         В отдел ЗАГСа ____________________
                                         от _______________________________
                                                 фамилия, имя, отчество
                                         проживающего(ей) по адресу _______
                                         __________________________________
                                               документ, удостоверяющий
                                         личность _________________________
                                         серия _________ N ________________
                                         выдан ____________________________
                                         "__" _____________________ ____ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать повторное свидетельство о смерти _________________________
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
Дата смерти "__" ______________ ____ г.
Место смерти ______________________________________________________________
    Место государственной регистрации
___________________________________________________________________________
                         наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" __________ ___ г., а/з N ____________
    Документ необходим ____________________________________________________
"__" _________________ ____ г.                          ___________________
                                                             подпись