Приложение к Постановлению от 14.01.2011 г № 13 Административный регламент
В __________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
______________________________________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого
и (или) нежилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого и (или)
нежилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого и (или) нежилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один из
___________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются:
фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Местонахождение жилого и (или) нежилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого и (или) нежилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого и (или) нежилого помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого и (или) нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с
"___" ________ 200__ г. по "___" ________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____ часов
в ___________________ ________________________________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы
в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения
работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого и
(или) нежилого помещения по договору социального найма от "_____"
_________ г. N _______:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Документ,
удостоверяющий
личность (серия,
номер, кем и когда
выдан) |
Подпись * |
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.
В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена
семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое на листах жилое и (или) нежилое
помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого и (или) нежилого помещения на ____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого и
(или) нежилого помещения на ____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого и
(или) нежилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое и
(или) нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является
памятником архитектуры, истории или культуры) ____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого и (или) нежилого
помещения, ____ листах (при необходимости);
6) иные документы:
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"____" __________ 201 г.
___________________________________________________________________________
подпись заявителя (расшифровка подписи заявителя)
* При пользовании жилым и (или) нежилым помещением на основании договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре
в качестве стороны,
при пользовании жилым и (или) нежилым помещением на основании договора
аренды - арендатором,
при пользовании жилым и (или) нежилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме
"___" _______________________ 201_ г.
Входящий номер регистрации заявления
"___" _______________________ 201_ г.
Выдана расписка в получении документов "___" ______________________ 201_ г.
N ______________
Расписку получил "____" ______________________ 201_ г.
Подпись заявителя
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)