Приложение к Постановлению от 01.02.2011 г № 105 Административный регламент
Начальнику управления образования
администрации ЗАТО г. Радужный
Владимирской области
---------------------
Заявление о назначении компенсации
1. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
Проживающий по адресу: ____________________________________________________
| Наименование документа,
удостоверяющего личность
законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рожд. |
|
| Наименование документа,
подтверждающего полномочия
законного представителя |
|
| Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
|
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
указываются банковские реквизиты учреждения: ______________________________
3. Прошу назначить мне возмещение расходов по оплате жилого помещения с
отоплением и освещением в виде компенсации расходов на основании
документов, подтверждающих факт оплаты.
4. Денежные выплаты прошу перечислять
_____________________________________
(указать N счета, открытый в финансово-кредитной организации РФ, или
отделение федеральной почтовой связи, или место работы)
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество, штук |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты
компенсации, и обязуюсь своевременно (не позднее чем в 14-дневный срок)
извещать о их наступлении Управление образования администрации ЗАТО
г. Радужный.
Подпись _____________________
"__" _______________ 20___ г.