Приложение к Постановлению от 07.02.2011 г № 77

Приложение N 1 к административному регламенту

				   В аттестационную комиссию департамента
                                    здравоохранения администрации Владимирской
				   области
				    от______________________________________					                                  
                                     (фамилия, имя, отчество полностью)
				    ________________________________________
				    Занимающего(ую) должность______________
				     в_______________________________________
				   (наименование учреждения и его местонахождение)
				    ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу  провести  аттестацию  на  присвоение  (подтверждение)
___________________________________квалификационной категории по
          (указать какой) 
специальности____________________________________________________
________________________________________________________________
						_________________________________
						            (подпись)
						“_____”__________________20____г.