Приложение к Постановлению от 07.02.2011 г № 77
Приложение N 2 к административному регламенту
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Год рождения ______________________ 3. Пол __________________________________
4. Сведения об образовании _____________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_____________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
| Вид образования | Год обучения | Место
обучения | Названия цикла,
курса обучения |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве):
с _________ по _________ _______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _________ по _________ _______________________________________________________
с _________ по _________ _______________________________________________________
с _________ по _________ _______________________________________________________
с _________ по _________ _______________________________________________________
с _________ по _________ _______________________________________________________
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________ лет.
7. Специальность ______________________________________________________________
(по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности _________ лет.
9 Другие специальности ________ ________________________Стаж работы - _______ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
_____________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям___________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
_____________________________________________________________________________
12. Ученая степень _____________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
_____________________________________________________________________________
13. Ученое звание ______________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
_____________________________________________________________________________
14. Научные труды (печатные) ___________________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _________________________
_____________________________________________________________________________
(Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка __________________________________________________
17. Почетные звания ___________________________________________________________
18. Служебный адрес, телефон ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Указанные в п.п. с 1 по 19 сведения верны:
____________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы специалиста по кадрам)
Место печати
20. Характеристика на специалиста:
____________________________________________________________________________
(Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные
качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических
навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям,
знание и использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной компетенции, использование на практике современных
достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми
специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии,
освоенные специалистом и т.п.).
Руководитель организации _____________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати Дата
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о
деятельности врача:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________ ____________________________
(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)