Приложение к Постановлению от 13.04.2011 г № 212 Административный регламент

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ________________________          _______________________________________
                                                     (дата)
__________________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная:
__________________________________________________________________________,
(кем  назначена,  наименование  федерального  органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного
самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты  заявителя:  ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес,   принадлежность   помещения,   кадастровый   номер,  год  ввода  в
эксплуатацию)
Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных систем здания,
оборудования    и   механизмов,   и   прилегающей   к   зданию   территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)   заключения   экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_____________________ ________________________________
      (подпись)                  (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
_____________________ ________________________________
      (подпись)                  (ф.и.о.)
_____________________ ________________________________
      (подпись)                  (ф.и.о.)
_____________________ ________________________________
      (подпись)                  (ф.и.о.)