Приложение к Постановлению от 13.04.2011 г № 213 Административный регламент

                                           ________________________________
                                           В отдел архитектуры и
                                           ________________________________
                                           строительства
                                           ________________________________
                                           ________________________________

                                  Заявка
         на получение ордера на право производства земляных работ
Заказчик _______________________________________ телефон __________________
Подрядчик ______________________________________ телефон __________________
Наименование объекта ______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Участок работ от __________________________________________________________
              до __________________________________________________________
Вид работ (объем - пог. м) ________________________________________________
Разрешение ГАСК ___________________________________________________________
Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): Тротуар __________________________
пр. часть _________________ , озеленение ________________ , грунт _________
Запрашиваемые сроки работ: начало "___"____________________ 20___ г.
                            конец "___"____________________ 20___ г.
Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП ____________________
Проект согласован: Горрайархитектором "___"____________________ 20___ г.
                                      "___"____________________ 20___ г.
                      Сведения о производителе работ:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность ______________________________________________________________
3. Домашний адрес _________________________________________________________
    Обязуюсь соблюдать "Правила  производства земляных работ", утвержденные
решением исполнительного  комитета Владимирского областного Совета народных
депутатов от 19 декабря 1989 года N 559.
    Подтверждаю, что  данный   объект   полностью  обеспечен:  необходимыми
материалами,   механизмами,   рабочей  силой,  типовым  ограждением,  щитом
информации
                    Производитель работ ___________________________________
                                                   подпись, дата
___________________________________________________________________________
Земляные работы зарегистрированы:
___________________________________________________________________________
                (наименование организации ЖКХ, подпись, дата)
___________________________________________________________________________
        (наименование владельца коммуникации, номер и дата, подпись)