Приложение к Постановлению от 19.04.2011 г № 313 Административный регламент

Регистрационный номер: _____________________________      от ______________
                         (заполняется учреждением)
                                     В центр сурдологии и микрохирургии уха
                       Владимирского областного государственного учреждения
                           здравоохранения "Областная клиническая больница"
                             ______________________________________________
                                          фамилия, имя, отчество заявителя,
                             ______________________________________________
                             реквизиты документа, удостоверяющего личность,
                        ___________________________________________________
                          почтовый адрес заявителя с индексом (указывается,
                        ___________________________________________________
                           если заявитель хочет получить ответ в письменной
                        ___________________________________________________
                            форме) или электронный адрес (указывается, если
                        ___________________________________________________
                       заявитель хочет получить ответ в электронной форме),
                               или номер контактного телефона (при наличии)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   оказать   мне   медико-социальную  помощь  в  части  проведения
мероприятий по слухопротезированию.
______________                                               ______________
  дата                                                          подпись