Приложение к Решению от 05.05.2011 г № 37 Положение

Анкета
(заполняется собственноручно)

Место
для
фотографии

1. Фамилия ________________________
Имя ____________________________
Отчество _______________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать
их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

12.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж  (жена),  в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие  документы  для  выезда на постоянное место жительства в другое
государство
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
13. Пребывание за границей (когда,
где, с какой целью)               _________________________________________
14. Отношение к воинской обязанности
и воинское звание _________________________________________________________
15.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания), номер
телефона, иной вид связи) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий
                         __________________________________________________
                                  (серия, номер, кем и когда выдан)
17. Наличие
заграничного паспорта
                         __________________________________________________
                                  (серия, номер, кем и когда выдан)
18.  Номер  страхового  свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется)
___________________________________________________________________________
19. ИНН (если имеется)
___________________________________________________________________________
20.  Дополнительные  сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,
и  мое  несоответствие  квалификационным требованиям могут повлечь недопуск
или отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"____" _____________ 20___ г. Подпись ___________________________
          Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об
М.П.      учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим
          личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и
          воинской службе.
"____" _____________ 20___ г. _____________________________________________
                               (подпись, фамилия работника кадровой службы)