Приложение к Постановлению от 20.05.2011 г № 319 Административный регламент

                      В отдел ЖКХ (субсидии) управления ЖКК и строительства
                     администрации МО Собинский район Владимирской области)
                            от гражданина(ки) ____________________________,
                            проживающего(ей) по адресу:____________________
                            _______________________________________________
                                     телефон (домашний)____________________
                                     телефон (рабочий) ____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1.  Прошу  предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льготного статуса
		Заявитель

в  настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу: ________________________________________________________________
и  перечислять  (выплачивать)  мне  субсидию  на  оплату жилого помещения и
коммунальных услуг (ненужное зачеркнуть):
- на мой банковский счет _________________________________________________.
- через почтовое отделение _______________________________________________.
2. Прилагаю документы и копии документов в количестве __________ шт., в том
числе:
- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;
- об основаниях пользования жилым помещением - ______ шт.;
- о доходах членов семьи - ______ шт.;
- о начисленных платежах  за ЖКУ  и наличии  (отсутствии)  задолженности по
ним - ______ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях - ______ шт.;
- о регистрации по месту жительства - ______ шт.;
- о гражданстве - ______ шт.;
- другие - ______ шт.
3. Я, ____________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
- сообщаю, что я и члены моей семьи:
    · зарегистрирован(ы)    в    налоговой   инспекции   как   индивидуальный
предприниматель _______ (да/нет);
    ·  состою(им)  на  учете  в  ГУ  "Центр  занятости  населения" ________
(да/нет);
    ·   имею(ем)   другие   доходы,    которые   невозможно   документально
подтвердить _________ (да/нет);
-  с  установленными  правилами предоставления субсидий, в т.ч. по проверке
представленных  мною  сведений  о  доходах  и  доходах  членов моей семьи в
налоговых,    таможенных   и    иных    органах (организациях),   условиями
приостановления и прекращения предоставления субсидий ознакомлен(а);
-  подтверждаю, что представленные сведения о моих доходах и доходах членов
моей семьи точны и исчерпывающи;
-  обязуюсь  в  течение  1  месяца  представить  документы,  подтверждающие
изменение  места  постоянного  жительства,  а  также  наступление следующих
событий:   изменение  основания  проживания,  гражданства,  состава  семьи,
материального  положения  (если  эти  изменения  повлекли  утрату  права на
получение субсидии);
-  согласен(-на)  на  обработку  отделом  ЖКХ  (субсидии)  управления ЖКК и
строительства  администрации  МО  Собинский  район  Владимирской  области и
департаментом   социальной   защиты  населения  администрации  Владимирской
области  предоставленных  мной  персональных  данных,  в  том  числе  сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,
блокирование, уничтожение, с целью предоставления субсидии на оплату жилого
помещения  и  коммунальных  услуг  мне и членам моей семьи в соответствии с
действующим законодательством.
    Перечень персональных данных для обработки:
    - фамилия, имя, отчество;
    - дата рождения;
    - данные документа, удостоверяющего личность;
    - адрес места жительства (места пребывания);
    - основания пользования жилым помещением;
    - состав семьи;
    - размеры доходов и период их получения;
     - размеры платежей за ЖКУ и наличие (отсутствие) задолженности по ним;
    - данные документа, удостоверяющего право на льготы (при наличии);
    - иные данные,  необходимые  для назначения  субсидии  на оплату жилого
      помещения и коммунальных услуг.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных действует в течение всего
периода  получения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
и  3 лет после окончания ее предоставления либо до моего письменного отзыва
данного согласия.
___________/ _____________________________________/  "__" _________ 20__ г.
 (подпись)   (ФИО - расшифровка подписи заявителя)          (дата)
Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:
______________________/ __________________________/  "__" _________ 20__ г.
(подпись должностного)  (ФИО - расшифровка подписи          (дата)
        лица                    заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление гр. __________________________________________________________
с приложением документов на ____ листах принято "___ "__________ 20__ г.
______________________/ __________________________/ "___" __________ 20__ г.
(подпись должностного   (ФИО - расшифровка подписи          (дата)
         лица)                  заявителя)