Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 318 Административный регламент
Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
помещения, находящегося в общей (долевой) собственности двух и более лиц,
в случае,
___________________________________________________________________________
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы, либо наделенный соответствующими полномочиями
арендатор,
___________________________________________________________________________
либо владелец нежилого помещения на праве хозяйственного ведения, праве
оперативного
___________________________________________________________________________
управления)
___________________________________________________________________________
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются:
наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения помещения: _______________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, строение, подъезд, этаж, N помещения по паспорту)
Собственник(и) помещения: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) - нужное указать)
нежилого (жилого) помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора аренды,
___________________________________________________________________________
права хозяйственного ведения, права оперативного управления, иное - нужное
указать)
согласно прилагаемой проектной документации.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"____________ 201__ г.
по "___"___________ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________ часов
в ___________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектной
документацией;
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц администрации МО город Гусь-Хрустальный либо
жилищно-эксплуатационной организации для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на помещение)
___________________________________________________________________________
с отметкой: ______________________________________________ на ___ листах;
(подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проектная документация перевода на _____ листах;
3) технический паспорт переводимого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение
или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории
или культуры) на _____ листах;
5) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"__"__________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"__________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"__________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"__________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___"_______________ 201__ г.
Входящий номер регистрации заявления N ____ "___"____________ 201__ г.
Выдана расписка в получении документов "___"__________________ 201__ г.
N _______________
Расписку получил "___"__________________ 201___ г.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)
___________________________________________________________________________