Приложение к Постановлению от 24.06.2011 г № 394 Административный регламент

                      В отдел субсидий администрации МО г. Гусь-Хрустальный
                      _____________________________________________________
                      от гражданина(ки) ___________________________________
                      проживающего(ей) по адресу: _________________________
                      _____________________________________________________
                                    телефон (домашний) ____________________
                                    телефон (рабочий) _____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1.  Прошу  предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льготного статуса
		Заявитель

в настоящее время зарегистрированных  по месту жительства в жилом помещении
по адресу:
___________________________________________________________________________
и перечислять (выплачивать) мне субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг: (ненужное зачеркнуть)
- на мой банковский счет _______________________________________________. /
- через почтовое отделение _______________________________________________.
2.  Прилагаю  документы  и копии документов в количестве _______ шт., в том
числе:
- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;
- об основаниях пользования жилым помещением - ______ шт.;
- о доходах членов семьи - ______ шт.;
- о  начисленных  платежах  за  ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности по
ним - ______ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях - ______ шт.;
- о регистрации по месту жительства - ______ шт.;
- о гражданстве - ______ шт.;
- другие - ______ шт.
3. Я, ____________________________________________________________________,
                                (ФИО полностью)
- сообщаю, что я и члены моей семьи:
    ·   зарегистрирован(ы)   в   налоговой   инспекции  как  индивидуальный
предприниматель _______ (да/нет);
    ·  состою(им) на  учете в ГУ "Центр занятости населения" ______________
(да/нет);
    ·  имею(ем) другие доходы, которые невозможно документально подтвердить
_________ (да/нет);
-  с  установленными  правилами предоставления субсидий, в т.ч. по проверке
представленных  мною  сведений  о  доходах  и  доходах  членов моей семьи в
налоговых,    таможенных    и   иных   органах   (организациях),   условиях
приостановления и прекращения предоставления субсидий, ознакомлен(а);
-  подтверждаю, что представленные сведения о моих доходах и доходах членов
моей семьи точны и исчерпывающи;
-  обязуюсь  в  течение  1  месяца  представить  документы,  подтверждающие
изменение  места  постоянного  жительства,  а  также  наступление следующих
событий:   изменение  основания  проживания,  гражданства,  состава  семьи,
материального  положения  (если  эти  изменения  повлекли  утрату  права на
получение субсидии);
-   согласен(на)   на   обработку  отделом  субсидий  администрации  МО  г.
Гусь-Хрустальный  и департаментом социальной защиты населения администрации
Владимирской  области предоставленных мной персональных данных, в том числе
сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
обезличивание,  блокирование,  уничтожение, с целью предоставления субсидии
на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи в
соответствии с действующим законодательством.
    Перечень персональных данных для обработки:
    - фамилия, имя, отчество;
    - дата рождения;
    - данные документа, удостоверяющего личность;
    - адрес места жительства (места пребывания);
    - основания пользования жилым помещением;
    - состав семьи;
    - размеры доходов и период их получения;
    - размеры платежей за ЖКУ и наличие (отсутствие) задолженности по ним;
    - данные документа, удостоверяющего право на льготы (при наличии);
    - иные  данные,  необходимые  для назначения субсидии на оплату  жилого
помещения и коммунальных услуг.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных действует в течение всего
периода  получения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
и  3 лет после окончания ее предоставления либо до моего письменного отзыва
данного согласия.
__________/ _____________________________________/ "___" _________ 20___ г.
 (подпись)  (ФИО - расшифровка подписи заявителя)          (дата)
Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:
____________/   _______________________________/   "___" _________ 20___ г.
 (подпись           (ФИО - расшифровка                     (дата)
должностного        подписи заявителя)
   лица)