Приложение к Постановлению от 27.07.2011 г № 1566

                                  В отдел субсидии администрации г. Коврова
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  от гражданина(ки) _______________________
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                  телефон (домашний) ______________________
                                  телефон (рабочий) _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
                                Входящий N
1.  Прошу  предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льготного статуса
		Заявитель

в  настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу:
___________________________________________________________________________
и  перечислять  (выплачивать)  мне  субсидию  на  оплату жилого помещения и
коммунальных услуг: (ненужное зачеркнуть)
- на мой банковский счет _________________________________________________.
- через почтовое отделение _______________________________________________.
2. Прилагаю документы и копии документов в количестве шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - __________ шт.;
- об основаниях пользования жилым помещением - __________ шт.;
- о доходах членов семьи - __________ шт.;
- о начисленных платежах за ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности по ним
- __________ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях - _____________ шт.;
- о регистрации по месту жительства - __________ шт.;
- о гражданстве -__________ шт.;
- другие - __________ шт.;
3. Я,_____________________________________________________________________,
     (ФИО полностью)
- сообщаю, что я и члены моей семьи:
    -   зарегистрирован(ы)   в   налоговой   инспекции  как  индивидуальный
предприниматель __________ (да/нет);
    - состою(им) на учете в ГУ "Центр занятости населения" ______ (да/нет);
    -  имею(ем) другие доходы, которые невозможно документально подтвердить
__________ (да/нет);
-  с  установленными  Правилами предоставления субсидий, в т.ч. по проверке
представленных  мною  сведений  о  доходах  и  доходах  членов моей семьи в
налоговых,    таможенных    и   иных   органах   (организациях),   условиях
приостановления и прекращения предоставления субсидий, ознакомлена);
-  подтверждаю, что представленные сведения о моих доходах и доходах членов
моей семьи точны и исчерпывающи;
-  обязуюсь  в  течение  1  месяца  представить  документы,  подтверждающие
изменение  места  постоянного  жительства,  а  также  наступление следующих
событий:   изменение  основания  проживания,  гражданства,  состава  семьи,
материального  положения  (если  эти  изменения  повлекли  утрату  права на
получение субсидии);
-  согласен(на) на обработку (наименование службы предоставления субсидии и
департаментом   социальной   защиты  населения  администрации  Владимирской
области)  предоставленных  мной  персональных данных,  в  том  числе  сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,
блокирование, уничтожение, с целью предоставления субсидии на оплату жилого
помещения  и  коммунальных  услуг  мне и членам моей семьи в соответствии с
действующим законодательством.
    Перечень персональных данных для обработки:
    - фамилия, имя, отчество;
    - дата рождения;
    - данные документа, удостоверяющего личность;
    - адрес места жительства (места пребывания);
    - основания пользования жилым помещением;
    - состав семьи;
    - размеры доходов и период их получения;
    - размеры платежей за ЖКУ и наличие (отсутствие) задолженности по ним;
    - данные документа, удостоверяющего право на льготы (при наличии);
    -  иные  данные,  необходимые  для назначения субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных действует в течение всего
периода  получения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
и  3 лет после окончания ее предоставления либо до моего письменного отзыва
данного согласия.
_________/ _____________________________________/ "___" ___________ 20__ г.
(подпись)  (ФИО - расшифровка подписи заявителя)          (дата)
Заявление и документы в количестве _____________ шт. приняты:
_____________________/ _________________________/ "___" ___________ 20__ г.
(подпись должностного (ФИО - расшифровка подписи          (дата)
 лица)                         заявителя)
___________________________________________________________________________
                           Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов на _______ листах принято "___" __________ 20__ г.
_____________________/ _________________________/ "___" ___________ 20__ г.
(подпись должностного (ФИО - расшифровка подписи          (дата)
 лица)                         заявителя)