Приложение к Постановлению от 28.07.2011 г № 1038
В отдел экономики Администрации ЗАТО г. Радужный
от _____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: г. Радужный, квартал
___, дом ___, кв. ___.
N паспорта__________________________ кем и когда
выдан __________________________________________
Номер телефона домашний:________________________
Номер телефона служебный________________________
Заявление о предоставлении субсидии
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи, зарегистрированным по указанному адресу:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства |
Наличие
льготного
статуса |
| 1. |
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
через почтовое отделение / мой банковский счет (нужное подчеркнуть)._______
__________________________________________
2. Мною предоставлены документы и копии документов в количестве ____
шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи ____ шт.;
- о регистрации по месту жительства ____ шт.;
- об основании владения или пользования жилым помещением ____ шт.;
- о гражданстве ____ шт.;
- о доходах членов семьи ____ шт.; получаю(ем) пенсию ___, детское
пособие ___, пособие матери по уходу за ребенком до 1,5 года, как
неработающей ___;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате ЖКУ -
____ шт.; получаю(ем) льготы, компенсацию ____;
- о начислении платежей за ЖКУ и наличие (отсутствие) задолженности по
ним ____ шт.;
- копия N персонифицированного счета ____ шт.;
- другие ____ шт.
3. Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
сообщаю, что я и члены моей семьи:
- зарегистрирован(ны) в налоговой инспекции как индивидуальный
предприниматель _____ (да/нет);
- состою(им) на учете в ГУ "Центр занятости населения" ____ (да/нет);
- имею(ем) другие доходы, которые невозможно документально подтвердить
____ (да/нет).
Подтверждаю, что предоставленные сведения о моих доходах и доходах
членов моей семьи точны и исчерпывающи.
4. Даю согласие на проверку подлинности предоставленных мной
документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений путем
запросов в соответствующие органы и организации.
5. Обязуюсь своевременно оплачивать жилищно-коммунальные услуги и
использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных
услуг. Предупрежден, что в случае неоплаты текущих платежей в течение двух
месяцев подряд перечисление субсидии будет приостановлено.
6. В случае изменения обстоятельств у меня и (или) членов моей семьи
(изменение постоянного места жительства, основания проживания, состава
семьи, гражданства, материального положения), влекущих за собой потерю
права на получение субсидии, обязуюсь представить подтверждающие документы
в течение 1 месяца после наступления этих событий.
7. В течение 10 рабочих дней после окончания срока субсидии обязуюсь
предоставить квитанции по квартплате за период пользования субсидией.
8. Осознаю, что необоснованно полученные в качестве субсидии средства
подлежат возврату в местный бюджет. При отказе добровольно возвратить
указанные средства они будут истребованы в судебном порядке.
9. Согласен(на) на обработку отделом экономики администрации ЗАТО г.
Радужный и департаментом социальной защиты населения администрации
Владимирской области предоставленных мной персональных данных, в том числе
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в
распоряжении администрации ЗАТО г. Радужный (1 квартал, дом 55, г.
Радужный) с целью предоставления мне мер социальной поддержки в виде
предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в
соответствии с действующим федеральным и региональным законодательством.
Передача моих персональных данных сторонним организациям может
производиться только в целях улучшения моего материального положения через
предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Перечень персональных данных для обработки и передачи:
- фамилия, имя, отчество;
- семейное положение;
- дата рождения;
- данные документа, удостоверяющего личность;
- документ, удостоверяющий право владения или пользования жилым
помещением;
- адрес места жительства;
- данные документа, удостоверяющего право на льготы;
- сведения о доходах;
- сведения о начислениях по квартплате;
- сумма предоставляемой субсидии и срок ее назначения;
- N персонифицированного счета в банке;
- иные данные, необходимые для оказания мер социальной поддержки.
Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в
течение всего периода получения субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг до моего письменного отзыва данного согласия.
______________________ / _______________________________ / ________________
(подпись заявителя) (ф.и.о.) (дата)
___________________________________________________________________________
Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты
___________________________ / ______________________ / ____________201__ г.
(подпись должностного лица) (ФИО)
Решение по заявлению:
Предоставить субсидию с ______________ 201__ г. по _______________ 201__ г.
Отказать в предоставлении субсидии на основании ___________________________
___________________________ / ______________________ / ____________201__ г.
(подпись должностного лица) (ФИО)