Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 1151

Главе администрации Камешковского района

Заявление
на участие в конкурсном отборе проектов
на оказание муниципальной поддержки малого
и среднего предпринимательства
Камешковского района
по мероприятию ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

┌───┐
(отметить нужное знаком "x")
Изучив применимые к данному конкурсу нормативноправовые акты
___________________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе проектов в соответствии
с  установленными  в  нормативноправовых  актах  требованиями и направляет
настоящую заявку.
___________________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
просит предоставить субсидию и сообщает следующую информацию.
1. Наименование должности, ФИО, ___________________________________________
телефон руководителя ______________________________________________________
2. Наименование должности, ФИО, ___________________________________________
телефон контактного лица __________________________________________________
3. Вид деятельности предприятия ___________________________________________
сфера бытового         производство,         народные         придорожный
обслуживания,           в т.ч. и         художественные         сервис
в т.ч. ремонт        обрабатывающее         промыслы
автотранспортных
средств
жилищно              транспорт           строительство           иное
коммунальное              и связь
хозяйство
(отметить нужное знаком "x")
4. Статус субъекта предпринимательства
ИП          Юридическое
лицо
(отметить нужное знаком "x")
5.  Сведения  о  составе участников юридического лица и их долях в уставном
(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

___ __
__		__	__

__	__	__	__
__	__

Грант___

Учредители	Количество	Доля, %
Физические лица
Юридические лица

6. Наименование проекта ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Категория   технико-экономического  обоснования  (бизнес-плана)  проекта
модернизация     пополнение
технологических    основных
процессов         фондов

┌──┐
(отметить нужное знаком "x")
8.  Сумма  собственных  средств,  вложенных  в  реализацию  проекта  (руб.)
______________________
9.

__

__

Номер и дата договора	Наименование кредитной (лизинговой) организации или организации-исполнителя	Сумма по договору, руб.	Срок действия по договору	Планируемая сумма субсидии, руб.
1	2	3	4	5

Для  мероприятий  по  предоставлению грантов начинающим предпринимателям на
создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.
Дата регистрации начинающего предпринимателя ______________________________
10.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Планируемое значение показателя в текущем году
Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
Средняя численность работников, в том числе:
- среднесписочная численность работников
- средняя численность по договорам подряда
- средняя численность совместителей
Средняя заработная плата, руб.

11. _______________________________________________________________________
                     (наименование участника конкурса)
деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных  товаров,
не осуществляет (иное указать) ___________________________________________.
12. _______________________________________________________________________
                     (наименование участника конкурса)
в настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы перед
работниками (иное указать) _______________________________________________.
13. _______________________________________________________________________
                     (наименование участника конкурса)
подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не
является  кредитной  организацией,  страховой  организацией, инвестиционным
фондом,  негосударственным  пенсионным  фондом, профессиональным участником
рынка  ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе
продукции;  не  осуществляет  деятельность  в  сфере игорного бизнеса (иное
указать) __________________________________________________________________
14. Адрес места нахождения/места жительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон _______________________________, факс _____________________________
реквизиты:   ОГРН _____________________   ИНН _____________________________
КПП _________________ Расчетный счет (с указанием банка) __________________
___________________________________________________________________________
Кор.
счет _______________________________ БИК __________________________________
15. _______________________________________________________________________
                     (наименование участника конкурса)
гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.
16. _______________________________________________________________________
                     (наименование участника конкурса)
дает  согласие  на  обработку  и  использование  своих персональных данных,
содержащихся  в настоящем заявлении (включая размещение персональных данных
в  информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том
числе  в  сети  Интернет).  Обработка  персональных данных осуществляется с
целью  создания  реестра субъектов малого и среднего предпринимательства во
исполнение  Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и
среднего предпринимательства в Российской Федерации".
17. К настоящему заявлению прилагаются документы на _______________ листах.
Руководитель   __________________________
                  (ФИО руководителя)
Дата "____" ___________ 20____ г.
М.П.