Решение от 04.02.2005 г № 02/3
О проведении проверки обоснованности оказания лечебно-профилактическими учреждениями платных услуг и оценки законности использования поступивших средств (на примере ВОГУЗ «Областная клиническая больница», ВОГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», МУЗ «Первая городская поликлиника г. Владимира)»
Рассмотрев отчет о результатах проведения проверки обоснованности оказания лечебно-профилактическими учреждениями платных услуг и оценки законности использования поступивших средств (на примере лечебно-профилактических учреждений "Областная клиническая больница", "Областной клинический онкологический диспансер", "Первая городская поликлиника г. Владимира"), коллегия Счетной палаты решила:
1.Утвердить отчет о результатах проверки обоснованности оказания лечебно-профилактическими учреждениями платных услуг и оценки законности использования поступивших средств (на примере лечебно-профилактических учреждений "Областная клиническая больница", "Областной клинический онкологический диспансер", "Первая городская поликлиника г. Владимира") (прилагается).
2.Направить информационные письма по результатам проведенного контрольного мероприятия в Законодательное Собрание и заместителю Губернатора Владимирской области Е.А. Завьялову, и.о. директора департамента здравоохранения администрации Владимирской области И.А. Одинцовой, директору департамента по ценовой политике администрации Владимирской области А.П. Пронину.
3.Настоящее решение и отчет подлежат опубликованию.
4.Контроль за исполнением настоящего решения возложить на аудитора контроля за эффективностью расходов бюджета области на государственное управление и социальную сферу (Аннина Т.Ю.).
Председатель
Счетной палаты
Владимирской области
В.Д.ЧЕЧЕТКИН
ОТЧЕТ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ ОБОСНОВАННОСТИ ОКАЗАНИЯ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ПЛАТНЫХ УСЛУГ И
ОЦЕНКИ ЗАКОННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОСТУПИВШИХ СРЕДСТВ
(НА ПРИМЕРЕ МУЗ "ПЕРВАЯ ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА Г. ВЛАДИМИРА",
ВОГУЗ "ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА", ВОГУЗ "ОБЛАСТНОЙ
КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР")
Проверка проведена на основании статьи 12 Закона Владимирской области "О Счетной палате Владимирской области", в соответствии с планом мероприятий Счетной палаты Владимирской области на IV квартал 2004 года, утвержденным решением коллегии Счетной палаты от 03.12.2004 N 17/5, удостоверения на право проведения проверки от 02.12.2004 N 28, инспекторами направления контроля эффективности расходов бюджета области на государственное управление и социальную сферу Серовой Е.Н., Захаровой Е.В. и Протасовой Н.А.
Сроки проведения проверки: с 3 декабря по 30 декабря 2004 года.
Цели проверки:
1.Проверить механизм, условия и порядок предоставления лечебно-профилактическими учреждениями, финансируемыми из бюджетов всех уровней, платных услуг дополнительно к гарантированному объему бесплатных медицинских услуг, утвержденному Программой государственных гарантий оказания населению Владимирской области бесплатной медицинской помощи.
2.Проверить направления расходования и эффективность использования доходов от платных услуг, оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями.
3.Оценить эффективность управленческих решений и мер, предпринимаемых органами государственной и муниципальной власти при организации платных услуг как дополнительного вида медицинской помощи.
4.Оценить законность и эффективность использования имущественного комплекса лечебно-профилактических учреждений при оказания ими платных услуг.
Объекты проверки:
ВОГУЗ "Областная клиническая больница";
ВОГУЗ "Областной клинический онкологический диспансер";
МУЗ "Первая городская поликлиника г. Владимира".
Предмет проверки:
- нормативная и правовая база предоставления лечебно-профилактическими учреждениями платных медицинских услуг;
- финансовые средства, полученные лечебно-профилактическими учреждениями от платных услуг;
- документы и действия должностных лиц - объектов проверки, обеспечивающие эффективное использование финансовых средств (в т.ч. доходов от оказания платных медицинских услуг), направляемых на содержание государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.
Перечень изученных документов:
- Конституция РФ;
- Бюджетный кодекс РФ;
- Гражданский кодекс РФ;
Закон Российской Федерации
- от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 23.12.2003) "О медицинском страховании граждан РФ";
Постановление Правительства Российской Федерации
- от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями";
Распоряжение Правительства Российской Федерации
- от 31.08.2000 N 1202-Р "Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года";
Решение Совета Безопасности РФ
- от 22.04.2002 N 2 "О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг";
Постановление Росстата
- от 12.11.2004 N 52 "Об утверждении статистического инструментария для организации статистического наблюдения за оказанием платных услуг частными медицинскими организациями";
Приказ Министерства здравоохранения РСФСР
- от 02.08.1991 N 132 "О совершенствовании службы лучевой диагностики";
Приказ Минздравмедпрома РФ
- от 31.05.1996 N 222 "О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации";
Закон Владимирской области
- от 24.12.2003 N 136-ОЗ (ред. от 03.11.2004) "Об областном бюджете на 2004 год";
Постановления главы администрации Владимирской области
- от 25.09.1998 N 670 (ред. от 10.04.2002) "О мерах по совершенствованию порядка оказания платных медицинских услуг во Владимирской области";
- от 20.09.2000 N 619 "О практике предоставления платных услуг учреждениями социальной сферы во Владимирской области";
Постановление Губернатора Владимирской области
- от 30.12.2003 N 649 "О Программе государственных гарантий оказания населению Владимирской области бесплатной медицинской помощи на 2004 год";
Приказы департамента здравоохранения администрации Владимирской области:
- от 16.05.2000 N 190 "О мерах по совершенствованию организации платных медицинских услуг (медицинских услуг на платной основе) в учреждениях здравоохранения области";
- от 31.12.2003 N 499 "Об организации проведения отдельных видов обследований и лечения в областных учреждениях";
- от 09.09.2004 N 350 "Об анализе деятельности государственных учреждений здравоохранения";
Приказы департамента здравоохранения администрации Владимирской области и Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области
- от 16.03.2004 N 100 и N 35 "Об утверждении положения о порядке предоставления, учета, расчета тарифов и оплате "за отдельную услугу" диагностических исследований в диагностическом центре ВОГУЗ "Областная клиническая больница";
- от 01.07.2004 N 286 и N 88 "Об установлении уровней оказания медицинской помощи и нормативов нагрузки для расчета тарифов на медицинские услуги в системе ОМС на 2004 год";
Решение Владимирского городского Совета народных депутатов
- от 24.06.2003 N 155 "О положении о порядке предоставления населению платных медицинских услуг муниципальными учреждениями здравоохранения".
По результатам проверки составлено 3 акта: по ВОГУЗ "Областная клиническая больница", по ВОГУЗ "Областной клинический онкологический диспансер", по МУЗ "Первая поликлиника г. Владимира". Акты подписаны руководителями проверяемых учреждений без замечаний.
I.Обоснованность предоставления лечебно-профилактическими учреждениями платных медицинских услуг населению Владимирской области
В Бюджетном Послании Федеральному Собранию Российской Федерации на 2004 год Президент Российской Федерации В.В. Путин обратил особое внимание на вопросы модернизации здравоохранения и, в частности, на гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи, повышение доступности и качества здравоохранения для широких слоев населения. Предоставление гражданам России бесплатной медицинской помощи гарантировано статьей 41 Конституции РФ.
По данным 2003 года, на территории Владимирской области функционировало 236 амбулаторно-поликлинических учреждений с плановой мощностью 45424 посещения в смену и 110 больничных учреждений с общим количеством коек 17256. Медицинская помощь оказывалась 5234 врачами, обеспеченность при этом составила 34,8 врача на 10000 населения области. Областными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями гарантированная бесплатная медицинская помощь населению в 2004 году оказывалась в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Владимирской области бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Губернатора Владимирской области от 30.12.2003 N 649 (далее - Программа). Программой обозначены виды медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно, определены нормативы объемов медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования бесплатной медицинской помощи. В 2004 году источниками финансирования расходов на предоставление бесплатной медицинской помощи в соответствии с Программой являлись средства ОМС, средства областного и муниципальных бюджетов. Объем средств, запланированный в 2004 году на финансирование предоставления гарантированной бесплатной медицинской помощи в рамках Программы, составляет 3505835,2 тыс. руб., в том числе за счет средств ОМС - 3071052,2 тыс. руб., за счет средств областного бюджета - 434783,0 тыс. руб.
Лечебно-профилактические учреждения здравоохранения наряду с оказанием бесплатной медицинской помощи предоставляли населению платные медицинские услуги (далее - ПМУ). Следует отметить, что доля доходов от оказания платных услуг в общем объеме финансирования лечебных учреждений имеет тенденцию к росту (в 2003 году - 5,7%, в 2004 году - 8,7% от общего объема финансирования). В результате проведенной оценки эффективности действий органов государственной и муниципальной власти по регулированию процесса предоставления лечебными учреждениями платных медицинских услуг можно сделать вывод, что администрацией Владимирской области приняты исчерпывающие меры по регламентации их оказания, что способствует легализации платежей населения при предоставлении данного вида услуг, увеличению их доступности. Так, в целях осуществления единого подхода к вопросам предоставления платных медицинских услуг населению Владимирской области, для усиления контроля за установлением цен на услуги принято Постановление главы администрации области от 25.09.1998 N 670 "О мерах по совершенствованию порядка оказания платных медицинских услуг во Владимирской области". Данным постановлением утверждено "Положение о порядке предоставления населению платных медицинских услуг" (далее - Положение), которое определяет условия организации и порядок предоставления населению медицинскими учреждениями ПМУ дополнительно к Программе. Объем средств населения, затраченных на оплату медицинских услуг в лечебных учреждениях области, в 2004 году возрос по сравнению с аналогичным периодом прошлого года на 9,3% и оценочно составил 34,5 млн. руб. При этом доля доходов от платных услуг в общем объеме финансирования областных учреждений здравоохранения за тот же период возросла на 1,8% и в 2004 году составила 8,7%. В соответствии с Положением 50% доходов от оказания ПМУ лечебные учреждения направляли на оплату услуг связи и коммунальных услуг, проведение текущего и капитального ремонта, пополнение своей материально-технической базы. Таким образом, при ограниченном бюджетном финансировании наличие платных медицинских услуг является объективной необходимостью, позволяющей лечебно-профилактическому учреждению экономить средства бюджета, направляемые на свое текущее содержание, удовлетворять потребность населения в дополнительных медицинских услугах, наиболее полно использовать потенциал дорогостоящей медицинской техники.
Проверяемые учреждения, входящие в областную систему здравоохранения, - МУЗ "Первая городская поликлиника г. Владимира" (далее - Поликлиника), ВОГУЗ "Областной клинический онкологический диспансер" (далее - ОКОД) и ВОГУЗ "Областная клиническая больница" (далее - ОКБ) - являются юридическими лицами, действуют на основании Уставов, утвержденных соответствующим образом, и предоставляют населению бесплатные медицинские услуги в пределах Программы. При этом Поликлиника работает в системе ОМС уже несколько лет, а ОКОД и ОКБ - с конца 2003 года. Задание по предоставлению гарантированной бесплатной медицинской помощи для Поликлиники установлено муниципальным заказом, для ОКБ И ОКОД - "Заданием по обеспечению государственных гарантий оказания населению Владимирской области бесплатной медицинской помощи", утвержденным департаментом здравоохранения администрации Владимирской области (далее - Департамент здравоохранения).
Проведенный анализ числа посещений врачей-специалистов Поликлиники показал, что по итогам работы за 9 месяцев 2004 года платные посещения в целом не превышали 10% общего числа посещений, а у таких специалистов как кардиолог, ревматолог, уролог, гастроэнтеролог, травматолог составили менее одного процента. В ОКОД доля платных посещений в общем объеме посещений за 9 месяцев 2004 года составила 5,2%, в ОКБ - соответственно 8,6%.
ОКОД и ОКБ предоставляли платные услуги на основании положений об оказании платных услуг, утвержденных главным врачом учреждения, лицензий, сертификатов на предоставление ПМУ, оформленных соответствующим образом, и разрешения Департамента. Предоставление ПМУ Поликлиникой осуществлялось на основании Положения об оказании населению платных медицинских услуг, разработанного на основании решения Владимирского городского Совета народных депутатов от 24.06.2003 N 155, разрешения, выданного отделом здравоохранения администрации г. Владимира сроком до 06.03.2008, и лицензии.
Оказание платных услуг в проверяемых учреждениях проводилось согласно Перечню платных медицинских услуг, предоставляемых дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, который утвержден главным врачом соответствующего ЛПУ и согласован с органом управления здравоохранения. При этом установлено, что ПМУ предоставлялись всеми проверенными учреждениями в условиях доступности информации об оказании платной медицинской помощи, которая размещена на стендах при входе в ЛПУ, что соответствует п. 2.14 Положения. Следует отметить, что медицинские учреждения предоставляли населению платные услуги в следующих случаях:
- при предоставлении медицинской помощи, не являющейся обязательной для предоставления на бесплатной основе;
- при оказании плановой медицинской помощи вне общей очереди;
- при предоставлении медицинской помощи лицам, не имеющим права на получение бесплатной помощи (не имеющим полиса ОМС, иностранным гражданам);
- во всех случаях оказания медицинской помощи при наличии желания пациента в получении именно платной услуги;
- в ОКОД и ОКБ - при предоставлении медицинской помощи лицам, обращающимся без направлений врачей, так как эти учреждения являются областными консультативными ЛПУ первого порядка и обслуживают пациентов по направлениям врачей из ЛПУ второго и третьего порядка.
В ходе проверки установлено, что количество физических лиц, занятых оказанием медицинской помощи, меньше, чем число ставок, предусмотренных штатным расписанием учреждения. Так, по ОКБ и ОКОД средние коэффициенты совместительства составляют соответственно 1,8 и 1,6. При этом на 01.01.2004 потребность ОКОД во врачебном персонале составляла 8 единиц, в том числе: врач-онколог поликлиники, врач-онколог химиотерапевтического отделения, врач-методист оргметодотдела, врач акушер-гинеколог поликлиники, врач-онколог (маммолог) поликлиники, врач клинической лабораторной диагностики, врач патологоанатомического отделения, врач-рентгенолог поликлиники. Основной причиной нехватки медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях по-прежнему является низкий уровень оплаты труда работников. Информация о существующей потребности в медицинском персонале главным врачом ОКОД направлена в Департамент. Средняя укомплектованность физическими лицами от утвержденных штатных врачебных должностей в Поликлинике при среднем коэффициенте совместительства 1,4 составила 72,7% (в том числе по параклинической службе - 57,9%). Следует отметить, что из общего числа врачей Поликлиники 20 человек, или 27,8% от общего числа врачей, а среди среднего медперсонала 23 человека, или 15,6% общего числа данной категории, достигли пенсионного возраста.
В оказании платных услуг участвует практически весь врачебный персонал проверяемых лечебно-профилактических учреждений, и оценочно 20% среднего и младшего медицинского персонала. Так, проверкой, проведенной в ОКОД, установлено, что штатная численность медицинского персонала учреждения на 2004 составляет 365,5 штатной единицы, из которых 85 единиц - врачи и 280,5 единицы составляет средний и младший медицинский персонал. Платные услуги в 2004 году оказывали 85 врачей (100% от общего персонала) и 65 человек среднего и младшего медицинского персонала (23,2%).
ПМУ населению предоставлялись, как правило, во время основной работы медицинского персонала. В Поликлинике работа по платным услугам в дополнительное время проводилась только врачом ультразвуковой диагностики (на основании приказа по Поликлинике от 07.09.2004 N 188-Л).
Нормативы времени, затрачиваемые врачами и средним медицинским персоналом на оказание медицинских услуг в 2004 году, определены на основании нормативных документов Минздрава СССР и Минздрава РФ (перечень руководящих документов для использования в работе Поликлиники рекомендован отделом здравоохранения администрации г. Владимира письмом от 06.03.2003 исх. N 02/249, нормативы утверждены заведующим отделом здравоохранения Н.А. Курючкиным 04.11.2003). Определение нормы времени на количество младшего медицинского персонала, участвующего в оказании платных услуг, проведено комиссией Поликлиники путем проведения хронометража рабочего места младшего медперсонала (протокол от 11.03.2004).
Проверкой установлено, что количество бесплатных обследований в ОКОД и ОКБ определялось на основании нормативов Минздрава РФ на проведение диагностических исследований (приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.08.1991 N 132, приказ Минздравмедпрома РФ от 31.05.1996 N 222). Постановлением главы администрации Владимирской области от 25.09.1998 N 670 определено, что предоставление ПМУ должно осуществляться при условии выполнения плана оказания бесплатной медицинской помощи в соответствии с Программой. Данные о выполнении плана по посещениям по оказанию бесплатной медицинской помощи проверяемыми учреждениями за 9 месяцев 2004 года представлены в таблице N 1.
Таблица N 1
| посещения | к./дни | |||||
| план | факт | % исполнения плана | план | факт | % исполнения плана | |
| Поликлиника | ||||||
| бесплатная медицинская помощь | 258784 | 241269 | 93,2 | - | - | - |
| ПМУ | 7000 | 6713 | 95,9 | - | - | - |
| ОКБ | ||||||
| бесплатная медицинская помощь | 130030 | 124913 | 96,1 | 235115 | 257130 | 109,4 |
| ПМУ | н/д | 1741 | - | - | - | - |
| ОКОД | ||||||
| бесплатная медицинская помощь | 41326 | 35315 | 85,6 | 74068 | 68685 | 92,7 |
| ПМУ | 2000 | 2005 | 100,3 | 675 | 686 | 101,6 |
Проверкой установлено, что ни одним из проверяемых учреждений за 9 месяцев 2004 года не выполнен план по оказанию бесплатной медицинской помощи, что составило: по Поликлинике - 93,2%, по ОКБ - 96,1%, по ОКОД - 85,6% по врачебным посещениям и 92,7% по стационару. При этом план по предоставлению платных услуг по Поликлинике также не выполнен (95,9%). Вместе с тем в ОКОД план предоставления ПМУ за 9 месяцев 2004 года перевыполнен и по посещениям, и по стационару. Таким образом, нарушен п. 2.6 Положения о порядке предоставления платных медицинских услуг, утвержденного Постановлением главы администрации Владимирской области от 25.09.1998 N 670, в части несоблюдения права пациента на доступность медицинской помощи, оказываемой бесплатно, т.е. фактически происходит подмена бесплатной медицинской помощи платными услугами.
Проверкой установлено, что учет предоставления платных и бесплатных услуг по проверяемым учреждениям велся раздельно, запись во всех диагностических кабинетах проводилась в разных журналах учета. При этом обоснование предоставления платной медицинской услуги не указывалась. Также не нашли подтверждения объяснения медицинского персонала о причинах оказания платных услуг. Так, в ходе оперативных выборочных проверок было установлено, что 14.12.2004 в ОКОД по журналам учета ультразвуковое исследование было проведено 39 пациентам, из них бесплатно 24 пациентам (62% от общего числа), платно - 15 пациентам (38% от общего числа обследованных) по причине отсутствия возможности проведения бесплатного УЗИ-исследования в декабре. На бесплатные эндоскопические исследования очередь составляла от 4 до 7 дней. По журналам учета в рентгеновском кабинете установлено проведение в день проверки 34 исследований, из них 31 пациенту (92% от общего количества) - бесплатно, 3 пациентам (8% от общего количества) - платно. В то же время в этот и все последующие дни декабря имелись места на бесплатное рентгеновское обследование костей, грудной клетки, томограммы средостении кости.
В кабинете функциональной кардиодиагностики проводились бесплатные обследования пациентов по направлениям врачей ОКБ: кардиологов, пульмонологов, ревматологов, а также больных стационара ОКБ. Выборочная проверка организации услуг на платной и бесплатной основе, проведенная в ОКБ, показала, что 28.12.2004 по журналам учета в кабинете врача-кардиолога было принято 19 человек, из них бесплатно - 14 человек (73,7% от общего числа принятых), платно - 5 человек (26,3% от общего количества). При этом существовала возможность бесплатного обследования по записи через 4 дня.
Расчет стоимости оказания платной медицинской помощи производился отдельно по каждому виду медицинских услуг, на основании затрат рабочего времени, утверждаемых главным врачом и согласованных с Департаментом здравоохранения, по следующим калькуляционным статьям расходов: основная и дополнительная заработная плата, начисления на заработную плату, накладные расходы и материальные затраты. Следует отметить, что единая методика расчета стоимости платных услуг по лечебно-профилактическим учреждениям отсутствует, что приводит к значительной разнице в цене услуги и к неравным условиям различных государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на рынке платных медицинских услуг. Расчеты стоимости произведены согласно методике определения себестоимости услуг в системе ОМС. Кроме того, ОКБ и ОКОД для определения размера оплаты медицинских услуг были использованы "Методические рекомендации по расчету себестоимости и стоимости медицинских услуг амбулаторно-поликлинических учреждений", рекомендованные Министерством здравоохранения РФ, и Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (утвержденная Минздравом РФ N 01-23/4-10, РАМН от 10.11.1999 N 01-02/41). Проверкой установлено, что оплата дополнительных медицинских услуг производилась на основании прейскурантов цен на медицинские услуги, утверждаемых главным врачом ЛПУ и согласованных с департаментом по ценовой политике администрации Владимирской области.
При проверке была проанализирована стоимость аналогичных по своей сути медицинских услуг, оказываемых в проверяемых учреждениях. Цены на выборочные медицинские услуги приведены в таблице N 2.
Таблица N 2
(руб.)
| Наименование услуги | ОКБ | ОКОД |
| - рентгенография придаточных пазух носа | 62-51 | 120-70 |
| - рентгенография таза | 62-51 | 97-75 |
| - электрокардиография | 58-08 | 70-17 |
| - велоэнергометрия | 235-90 | 282-18 |
| - УЗИ селезенки | 22-72 | 93-93 |
| - УЗИ почек и надпочечников | 57-54 | 93-93 |
Из данных, приведенных в таблице N 2, следует, что цены на проведение аналогичных медицинских процедур в целом в ОКБ ниже, чем в ОКОД. Порядок формирования цены на одну из услуг по данным лечебным учреждениям представлен в таблице N 3.
Таблица N 3
| Рентгенография придаточных пазух носа | ||||
| ОКБ, руб. | % в общей стоимости | ОКОД, руб. | % в общей стоимости | |
| Заработная плата | 18,46 | 29,5 | 23,58 | 19,5 |
| Начисления на заработную плату | 6,61 | 10,6 | 7,04 | 5,8 |
| Медикаменты | 0,30 | 0,5 | 7,31 | 6,1 |
| Накладные расходы | 28,99 | 46,4 | 58,63 | 48,6 |
| Рентабельность | 8,15 | 13,0 | 24,14 | 20,0 |
| Цена | 62,51 | 100,0 | 120,70 | 100,0 |
Разница в уровне цены вызвана разным подходом лечебных учреждений при планировании отдельных ее составляющих. Так, например, уровень рентабельности, закладываемый в цену платной услуги в ОКОД, выше, чем по ОКБ. Несмотря на то, что учтенный при расчете уровень рентабельности платной медицинской услуги не превышает 25%, предусмотренных Положением, данный показатель влияет на итоговую стоимость платной услуги. Кроме того, перечень медикаментов, используемых при расчете стоимости, в ОКБ и в ОКОД различен, что приводит к значительной разнице в стоимостной составляющей этой статьи расходов в общей структуре цены. Данный перечень может варьироваться самим лечебным учреждением, что также оказывает воздействие на конечную цену услуги. Таким образом, существенной причиной различия стоимости оказания аналогичной медицинской помощи в лечебных учреждениях является отсутствие единой методики ее расчета.
Проверка порядка расчетов за предоставление платных услуг показала, что в соответствии с п. 2.11 Положения оплата за услуги производится на основании договора и квитанции (утвержденной письмом Минфина РФ от 20.04.1995 N 16-00-30-35), являющейся бланком строгой отчетности. Доходы от предоставления Поликлиникой, ОКБ и ОКОД платных услуг населению зачисляются и расходуются с расчетных счетов, открытых в ГРКЦ ГУ Банка России по Владимирской области.
Кроме того, в ОКОД и ОКБ в незначительном объеме предоставляются платные медицинские услуги в системе добровольного медицинского страхования (далее - ДМС). Оказание платных услуг в системе ДМС осуществляется в соответствии с Положением об оказании указанных услуг, утвержденным главным врачом, и на основании заключенных договоров со страховыми компаниями: у ОКОД - с 8 страховыми компаниями, у ОКБ - с 15 страховыми компаниями и 5 - юридическими лицами. Положение по оказанию медицинских услуг в системе ДМС определяет условия организации и порядок предоставления медицинской помощи гражданам РФ независимо от места жительства и иностранным гражданам; предоставления амбулаторно-диагностической помощи при свободном выборе врача и времени обследования. За 9 месяцев 2004 года число посещений в системе ДМС составило в ОКБ 477, в ОКОД - 57.
Проверка показала, что в целях упорядочения обеспечения населения дорогостоящими видами медицинской диагностики бесплатно Департаментом здравоохранения издан приказ от 31.12.2003 N 499 "Об организации проведения отдельных видов обследований и лечения в областных учреждениях" (далее - Приказ), в соответствии с которым ОКОД и ОКБ выделены квоты на бесплатное проведение отдельных видов дорогостоящих обследований, а в смете предусмотрен соответствующий объем финансирования. Сведения о проведении квотированных высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи за 9 месяцев 2004 года представлены в таблице N 4.
Таблица N 4
(исследований)
| план 2004 | 9 мес. 2004 | Справочно: кроме того, на платной основе 9 мес. 2004 | Доля платных исследований в общем количестве исследований, % | |||
| план | факт | % выполнения плана | ||||
| ОКОД | ||||||
| Рентгенокомпьютерная томография (РКТ) | 1200 | 900 | 1093 | 121,4 | 2902 | 72,6 |
| ОКБ | ||||||
| Рентгенокомпьютерная томография (РКТ) | 1200 | 900 | 879 | 99,7 | 679 | 43,6 |
| Магниторезонансная томография (МРТ) | 1000 | 700 | 618 | 88,3 | 1368 | 68,9 |
| Пренатальная ультразвуковая диагностика (ПУЗИ) | 3750 | 2812 | 2572 | 91,5 | 1514 | 37,1 |
Направления на данные обследования в счет квот выдаются органами управления здравоохранения городов и районов, Департаментом здравоохранения, областными учреждениями здравоохранения. На 2004 год в соответствии с Приказом ОКБ выделены квоты на бесплатное проведение рентгенокомпьютерной томографии (1200), магниторезонансной томографии (1000) и пренатальной ультразвуковой диагностики (3750), ОКОД - 1200 квот на бесплатное проведение рентгенокомпьютерной томографии. Все обследования сверх установленных квот проводятся на платной основе. Причиной невыполнения ОКБ плана по бесплатной диагностике на МРТ явилась поломка техники. Вследствие этого больные направлялись в ОКОД.
Оказание ПМУ осуществлялось на базе имущественного комплекса с использованием медицинского диагностического оборудования лечебных учреждений. При этом в структуру стоимости платной медицинской услуги по разделу прочие расходы включены затраты на обслуживание используемого оборудования. Незаконного использования имущественного комплекса при оказания ПМУ не выявлено.
II.Анализ обоснованности формирования сметы доходов и расходов, а также эффективное использование средств, получаемых областными и муниципальными
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ОТ ОКАЗАНИЯ
НАСЕЛЕНИЮ ПЛАТНЫХ УСЛУГ
Финансирование деятельности проверяемых лечебных учреждений в 2004 году осуществляется за счет следующих источников: средства областного (муниципального) бюджета, включая арендную плату, средства ОМС и доходы от оказания населению платных услуг. На 2004 год по каждому лечебно-профилактическому учреждению утверждалась единая смета доходов и расходов.
В соответствии с Законом Владимирской области от 29.12.2003 N 136-ОЗ (ред. от 03.11.2004) "Об областном бюджете на 2004 год" по областным лечебно-профилактическим учреждениям доля доходов от оказания населению ПМУ в общем объеме финансирования определена в размере 9,0%. Следует отметить, что удельный вес доходов от оказания платных услуг по ОКБ составляет 8,8%, по ОКОД - 6,6%, по Поликлинике - 3,3%.
Сведения о результатах финансово-хозяйственной деятельности проверяемых лечебно-профилактических учреждений от предоставления платных медицинских услуг за 9 месяцев 2004 года приведены в таблице N 5.
Таблица N 5
| Наименование учреждений | Доходы от платных услуг по плану на 2004 год (тыс. руб.) | Фактически получено средств за 9 мес. 2004 г. (тыс. руб.) | Выполнение годового плана (%) | Расходы за 9 мес. (тыс. руб.) | Прибыль от оказания платных услуг (тыс. руб.) |
| ОКБ | 20000,0 | 15170,8 | 75,9 | 15170,8 | - |
| ОКОД | 5500,0 | 3062,2 | 55,6 | 2976,1 | 86,1 |
| Поликлиника | 891,4 | 597,9 | 67,1 | 510,7 | 87,2 |
Из данных, приведенных в таблице N 5, следует, что два проверяемых лечебно-профилактических учреждения - ОКОД и Поликлиника - за 9 месяцев 2004 года получили прибыль от оказания платных услуг в сумме соответственно 86,1 тыс. руб. и 87,2 тыс. руб., направленную на уплату налога на прибыль и на образование средств учреждений.
Сведения об исполнении сметы расходования средств, полученных от оказания ЛПУ платных услуг, за 9 месяцев 2004 года, приведены в таблице N 6.
Таблица N 6
(тыс. руб.)
| ОКБ | ОКОД | Поликлиника | |||||||
| по смете | фактически (кассовые расходы) | структура,% | по смете | фактически (кассовые расходы) | структура,% | по смете | фактически (кассовые расходы) | структура,% | |
| Доходы - всего | 15956,0 | 15170,8 | 100,0 | 4485,0 | 3062,2 | 100,0 | 653,6 | 610,7 | 100,0 |
| Расходы - всего, | 15956,0 | 15095,6 | 100,0 | 4485,0 | 2980,4 | 100,0 | 653,6 | 518,5 | 100,0 |
| в том числе направлено: | |||||||||
| - на оплату труда с начислениями; | 7402,0 | 6965,3 | 46,1 | 1679,0 | 1385,4 | 46,5 | 164,4 | 147,3 | 28,5 |
| - на приобретение предметов снабжения и расходных материалов; | 3424,0 | 3424,0 | 22,7 | 905,0 | 506,3 | 16,8 | 260,9 | 252,5 | 48,7 |
| - на транспортные услуги; | 13,0 | 11,4 | 0,1 | 30,0 | 2,9 | 0,1 | 1,8 | 1,8 | 0,3 |
| - на оплату услуг связи; | 113,0 | 104,6 | 0,7 | 75,0 | 44,5 | 1,5 | 21,0 | 10,4 | 2,0 |
| - на оплату коммунальных услуг; | 995,9 | 831,2 | 5,5 | 506,0 | 234,9 | 7,9 | 33,4 | 23,3 | 4,5 |
| - на командировочные расходы; | - | - | - | 20,0 | 20,0 | 0,8 | - | - | - |
| - прочие текущие расходы; | 1550,0 | 1301,0 | 8,6 | 1230,0 | 770,4 | 25,9 | 144,0 | 55,2 | 10,6 |
| - приобретение оборудования и предметов длительного пользования. | 2458,1 | 2458,1 | 17,0 | 40,0 | 16,0 | 0,5 | 28,1 | 28,0 | 5,4 |
| Фактическая прибыль (+) | - | - | - | - | 86,1 | 100,0 | - | 87,2 | 100,0 |
| - перечислено в бюджет налог на прибыль; | - | 75,2 | - | - | 20,7 | 24,0 | - | 20,9 | 23,4 |
| - на образование средств учреждения; | - | - | - | - | 65,4 | 76,0 | - | 66,3 | 76,6 |
| - остаток средств на счете по состоянию на 01.10.2004. | - | - | - | - | 148,4 | - | - | 7,4 | - |
В соответствии со ст. 161 Бюджетного кодекса РФ бюджетные учреждения при исполнении сметы доходов и расходов вправе самостоятельно расходовать средства, полученные от внебюджетных источников. Исключение составляют средства, направляемые на оплату труда с начислениями. Положением определен предельный удельный вес данных расходов в общей сумме от заработанных средств (до 50%).
Из данных, приведенных в таблице N 6, следует, что кассовые расходы на заработную плату с начислениями за 9 месяцев 2004 года по проверенным ЛПУ не превысили утвержденный уровень и составили: по ОКБ - 46,1% (6965,3 тыс. руб.), по ОКОД - 46,5% (1385,4 тыс. руб), по Поликлинике - 28,5% (147,3 тыс. руб.). Кроме того, значительный удельный вес в общем объеме занимали расходы на закупку продуктов питания, медикаментов и других расходных материалов: по ОКБ - 22,7%, по ОКОД - 16,8%, по Поликлинике - 48,7%. Расходы на приобретение оборудования составили по ОКБ - 17,0% (2458,1 тыс. руб.), по ОКОД - 0,5% (16,0 тыс. руб.); по Поликлинике - 5,4% (28,0 тыс. руб.). Проверкой установлено, что в январе-сентябре 2004 года расходование средств, полученных проверяемыми учреждениями от оказания ПМУ, осуществлялось в соответствии с утвержденной сметой расходов. Превышение кассовых расходов от утвержденных в смете расходов, а также нецелевого использования средств от предоставления лечебными учреждениями платных медицинских услуг проверкой не выявлено.
Выводы.
В 2004 году платные услуги лечебно-профилактическими учреждениями на территории Владимирской области предоставлялись населению дополнительно к объему медицинской помощи, гарантированному Программой государственных гарантий оказания населению Владимирской области бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Губернатора Владимирской области от 30.12.2003 N 649. Объем соплатежей населения на оплату медицинских услуг в лечебных учреждениях области, в 2004 году возрос по сравнению с прошлым годом более чем на 10% и составил 38,6 млн. руб. Доля доходов от платных услуг в общем объеме финансирования областных учреждений здравоохранения за тот же период возросла на 1,8% и в 2004 году составила 8,7%. Таким образом, в настоящее время бюджетные учреждения распоряжаются значительными объемами внебюджетных средств.
Следует отметить, что при недостаточном бюджетном финансировании наличие платных медицинских услуг является объективной необходимостью, позволяющей лечебно-профилактическому учреждению экономить средства бюджета, направляемые на свое текущее содержание, удовлетворять потребность населения в дополнительных медицинских услугах, наиболее полно использовать потенциал дорогостоящей медицинской техники.
В ходе проведенной проверки выявлено, что администрацией Владимирской области приняты меры по регламентации процесса оказания платных медицинских услуг, о чем издано соответствующее Постановление главы администрации Владимирской области от 25.09.1998 N 670 "О мерах по совершенствованию порядка оказания платных медицинских услуг во Владимирской области", что способствует легализации платежей населения при предоставлении данного вида услуг, увеличению их доступности. Платные медицинские услуги проверенными лечебными учреждениями в целом осуществляются в соответствии с названным постановлением.
Вместе с тем в нарушение Постановления главы администрации Владимирской области от 25.09.1998 N 670 имеются факты подмены бесплатных услуг платными при невыполнении гарантированного, установленного заданиями в натуральном выражении (посещения, койко-дни) объема государственных услуг, оказываемых за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования. Так, за 9 месяцев 2004 года не был выполнен план по оказанию бесплатных приемов поликлиниками областного клинического онкологического диспансера (85,6%), областной клинической больницы (96,1%), первой городской поликлиникой г. Владимира (93,2%). При невыполнении областным клиническим онкологическим диспансером плановых показателей также по стационару (92,7%) объем средств обязательного медицинского страхования был получен в прогнозируемом объеме по причине увеличения тарифа.
Кроме того, следует отметить, что по причине различной структуры затрат, включаемых в расчет при определении цены услуги, стоимость отдельно взятых платных медицинских услуг в ВОГУЗ "Областной клинический онкологический диспансер" значительно превышает стоимость аналогичных по своей сути услуг, оказываемых ВОГУЗ "Областная клиническая больница". Это обусловлено отсутствием единой обоснованной методики расчета стоимости платной медицинской услуги в лечебно-профилактических учреждениях, что приводит к неравным условиям различных государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на рынке платных медицинских услуг, необоснованным расходам населения на оплату медицинской помощи.
Доходы, полученные учреждениями от оказания платных медицинских услуг, расходовались на основании смет расходов и направлялись на оплату труда медицинских работников, оказывающих платные услуги, приобретение медицинского оборудования, медикаментов и возмещение затрат по оказанию данного вида услуг. Полученная при этом прибыль была направлена на увеличение материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений. Нецелевого использования доходов от оказания платных медицинских услуг не установлено.
С учетом изложенного, коллегия Счетной палаты рекомендовала департаменту по ценовой политике администрации Владимирской области разработать единую методику расчета себестоимости платных медицинских услуг, оказываемых в лечебно-профилактических учреждениях.
Аудитор
Т.Ю.АННИНА