Приложение к Постановлению от 14.09.2011 г № 1302

                             Руководителю _________________________________
                                                 (ФИО руководителя)
                             ______________________________________________
                                        (наименование Учреждения)
                             ______________________________________________
                                          (ФИО заявителя)
                             Адрес фактического проживания, телефон _______
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить информацию _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Информацию прошу предоставить:
- письменно (по указанному адресу);
- по телефону (указать номер телефона).
"_______" ____________ 20_____ г.
    (дата подачи заявления)
_______________________          _________________________
      (подпись)                    (расшифровка подписи)
Примечания ________________________________________________________________