Приложение к Постановлению от 14.09.2011 г № 1304

                                 Руководителю______________________________
                                                  (ФИО руководителя)
                                 __________________________________________
                                           (наименование Учреждения)
                                 __________________________________________
                                                (ФИО заявителя)
                                 Адрес фактического проживания, телефон____
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить информацию _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Информацию прошу предоставить:
- письменно (по указанному адресу);
- по телефону (указать номер телефона).
"_______" ______________ 20_____ г.
 (дата подачи заявления)
_________________        _____________________________
    (подпись)               (расшифровка подписи)
Примечания ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________