Приложение к Постановлению от 16.09.2011 г № 1384

                                        В _________________________________
                                        (наименование службы предоставления
                                                     субсидии)
                                        ___________________________________
                                        от гражданина(ки) _________________
                                        проживающего(ей) по адресу:________
                                        ___________________________________
                                             телефон (домашний) ___________
                                             телефон (рабочий) ____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1.  Прошу  предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льготного статуса
		Заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту  жительства в жилом помещении
по адресу:
___________________________________________________________________________
и  перечислять  (выплачивать)  мне  субсидию  на  оплату жилого помещения и
коммунальных услуг: (ненужное зачеркнуть)
- на мой банковский счет _________________________________________________.
- через почтовое отделение _______________________________________________.
2. Прилагаю документы и копии документов в количестве ___ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи ___ шт.;
- об основаниях пользования жилым помещением ___ шт.;
- о доходах членов семьи - ___ шт.;
- о начисленных платежах за ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности по ним
- __ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях - ___ шт.;
- о регистрации по месту жительства - ___ шт.;
- о гражданстве - ____ шт.;
- другие - ___ шт.;
3. Я, ____________________________________________________________________,
                              (ФИО полностью)
- сообщаю, что я и члены моей семьи:
    ·   зарегистрирован(ы)   в   налоговой   инспекции  как  индивидуальный
предприниматель _______ (да/нет);
    ·  состою(им)  на  учете  в  ГУ  "Центр  занятости  населения" ________
(да/нет);
    · имею(ем) другие доходы, которые  невозможно документально подтвердить
_________ (да/нет);
-  с  установленными  правилами предоставления субсидий, в т.ч. по проверке
представленных  мною  сведений  о  доходах  и  доходах  членов моей семьи в
налоговых,    таможенных    и   иных   органах   (организациях),   условиях
приостановления и прекращения предоставления субсидий, ознакомлен(а);
-  подтверждаю, что представленные сведения о моих доходах и доходах членов
моей семьи точны и исчерпывающи;
-  обязуюсь  в  течение  1  месяца  представить  документы,  подтверждающие
изменение  места  постоянного  жительства,  а  также  наступление следующих
событий:   изменение  основания  проживания,  гражданства,  состава  семьи,
материального  положения  (если  эти  изменения  повлекли  утрату  права на
получение субсидии);
-   согласен(на)  на  обработку  МУ  "Юрьев-Польский  районный   центр   по
предоставлению гражданам субсидий на оплату ЖКУ" и департаментом социальной
защиты  населения  администрации  Владимирской области предоставленных мной
персональных   данных,   в  том  числе  сбор,  систематизацию,  накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в  том  числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, с целью
предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне
и членам моей семьи в соответствии с действующим законодательством.
    Перечень персональных данных для обработки:
    - фамилия, имя, отчество;
    - дата рождения;
    - данные документа, удостоверяющего личность;
    - адрес места жительства (места пребывания);
    - основания пользования жилым помещением;
    - состав семьи;
    - размеры доходов и период их получения;
    - размеры платежей за ЖКУ и наличие (отсутствие) задолженности по ним;
    - данные документа, удостоверяющего право на льготы (при наличии);
    -  иные  данные,  необходимые  для назначения субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных действует в течение всего
периода  получения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
и  3-х  лет  после  окончания  ее  предоставления либо до моего письменного
отзыва данного согласия.
___________/   ____________________________________/  "___"________ 20__ г.
 (подпись)    (ФИО - расшифровка подписи заявителя)         (дата)
Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:
_____________________/  ___________________________/   "___"________20__ г.
(подпись должностного   (ФИО - расшифровка подписи          (дата)
       лица)                   заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов на ___ листах принято "___"_______ 20__ г.
_____________________/  ___________________________/   "___"________20__ г.
(подпись должностного   (ФИО - расшифровка подписи          (дата)
       лица)                   заявителя)