Приложение к Постановлению от 05.10.2011 г № 1477
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения и социального
┌─┬─┬─┬─┬─┐ развития Российской Федерации
Штамп │ │ │ │ │ │ от 12 февраля 2007 г. N 110
└─┴─┴─┴─┴─┘
Код медицинской организации
Форма N 148-1/у-04 (л)
┌────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────────┐
│Код ка- │Код нозологи- │Источник фи- │% оплаты: │ Код лекарственного │
│тегории │ческой формы │нансирования:│(подчеркнуть)│ препарата │
│граждан │(по МКБ-10) │(подчерк- │ │(заполняется в аптеке) │
│ │ │нуть) │1. Бесплатно ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ │ │1. Федераль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ный │2. 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │2. Субъект │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │РФ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┤3. Муници- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │пальный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│S │S │S │L │L │L │. │L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────┴─────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
| СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N страхового
медицинского
полиса ОМС: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________
(история развития ребенка) ________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Руб.|Коп.| Rp:
----+----+-----------------------------------+---------+---------+
....│....│...D.t.d.................. ........│.........│.........│
....│....│...Signa:................. ........│.........│.........│
----+----+-----------------------------------+---------+---------+
┌─┬─┬─┬─┬─┐ (код врача, фельдшера)
│ │ │ │ │ │ Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.
└─┴─┴─┴─┴─┘
Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное
зачеркнуть)
----- (Заполняется специалистом аптечной организации) -----
| Отпущено по рецепту: |
Торговое наименование и дозировка: |
| Дата отпуска: "__" _______ 200_ г. |
Количество: |
| Приготовил: |
Проверил: Отпустил: |
----------------------- (линия отрыва) -------------------------
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Корешок рецептурного бланка │Способ применения: │
│Наименование │ Продолжительность _____ дней │
│лекарственного препарата: │ │
│ │Количество приемов в день: ___ раз │
│Дозировка: __________________ │На 1 прием: __________________ ед. │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘