Приложение к Постановлению от 05.12.2011 г № 1848

АПЕЛЛЯЦИЯ
о несогласии с выставленными баллами по ЕГЭ

┌─┬─┐

предмет

код                 наименование
Сведения об участнике ЕГЭ:

Фамилия

Имя

Отчество

┌─┬─┬─┬─┬─┐
(паспорт)

серия           номер

Регион_______________________________

код

Образовательноеучреждение__________________________________

код

┌─┬─┬─┬─┐

ПунктпроведенияЕГЭ________________________Аудитория

код
Заявление
Прошу  пересмотреть  выставленные мне результаты ЕГЭ по __________, так
как,   по   моему  мнению,  данные  мною ответы  на  задания  были  оценены
(обработаны) неверно.
Прошу рассмотреть апелляцию
┌─┐
│ │ - в моем присутствии,
└─┘
┌─┐
│ │ - в присутствии лица, представляющего мои интересы,
└─┘
┌─┐
│ │ - без меня (моих представителей).
└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

..

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

..______________________/___________________________/

         подпись                    ФИО
______________________________________

Дата объявления результатов ЕГЭ:        Регистрационный
номер в Конфликтной   
комиссии

Заявление принял:
/____________________/
должность
/____________________/___________________/
подпись                ФИО

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

..