Приложение к Постановлению от 06.12.2011 г № 1111
В службу предоставления субсидий УЖГОСиА
администрации Ковровского района
от гражданина(ки)_______________________________
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу: ____________________
________________________________________________
тел. дом.:_______________ тел. раб._____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень
родства |
N паспорта, кем и
когда выдан |
Наличие
льготного
статуса |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу: ________________________________________________________________
и перечислять (выплачивать) мне субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг:
- на мой банковский счет _________________________________________________.
- через почтовое отделение _______________________________________________.
2. Прилагаю документы и копии документов в количестве _______ шт., в том
числе:
1) копии документов, удостоверяющих личность и гражданство заявителя и
членов семьи (паспорт, св-во о рождении, вкладыш о гражд-ве РФ, пенсионное
удостоверение) ___ шт.;
2) копии документов, подтверждающих правовые основания владения и
пользование жилым помещением (договор купли-продажи, приватизации, дарения,
мены и т.д., свид-во о госрегистрации права собств-ти; договор найма) ___
шт.;
3) документы о составе семьи заявителя (справку о составе семьи,
свидетельство о браке или о разводе, справку из школы для детей старше
14 лет)___ шт.;
4) документы, подтверждающие доходы заявителя и всех членов семьи за 6
месяцев, предшествующих обращению за жилищной субсидией (справки о з/плате
со всех мест работы, пенсии с копией трудовой книжки до 70 лет, стипендии,
пособии на детей, об алиментах, из налоговой инспекции, справка с биржи
труда с выпиской из трудовой книжки для временно неработающих, договор на
платное обучение и др. имеющиеся доходы) ___ шт.;
5) документы, содержащие сведения о суммах платежей за ЖКУ, начисленных за
последний перед подачей заявления месяц (квит. об оплате), и о наличии
(отсутствии) задолженности по оплате за ЖКУ (соглашение о рассрочке долга,
справка от предприятия ЖКХ) ___ шт.;
6) копии документов, подтверждающих право на льготы или компенсации по
оплате ЖКУ всех членов семьи, постоянно зарегистрированных по указанному
месту жительства, ___ шт.;
7) копию персонифицированного лицевого счета, открытого в Сбербанке РФ,
__ шт.
3. Я, ____________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
сообщаю, что я и члены моей семьи:
· зарегистрирован(ы) в налоговой инспекции как индивидуальный
предприниматель ________ (да/нет);
· состою(им) на учете в ГУ "Центр занятости населения" __________
(да/нет);
· имею(ем) другие доходы (от реализации и сдачи в аренду земельных
участков, домов, квартир, дач, гаражей, транспортных и иных механических
средств, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства,
дикорастущих плодов, ягод, грибов, других видов побочного лесопользования,
наследуемые и подаренные денежные средства и прочие доходы), которые
невозможно документально подтвердить, _________ (да/нет);
- с установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке представленных мною сведений о доходах и доходах членов моей семьи
в налоговых, таможенных и иных органах (организациях), условиях
приостановления и прекращения предоставления субсидий, в том числе в случае
неоплаты текущих платежей за ЖКУ в течение 2-х месяцев и (или) невыполнения
соглашения по погашению долга, ознакомлен(а);
- подтверждаю, что представленные сведения о моих доходах и доходах членов
моей семьи точны и исчерпывающи;
- обязуюсь в течение 1 месяца представить документы, подтверждающие
изменение места постоянного жительства, а также наступление следующих
событий: изменение основания проживания, гражданства, состава семьи,
материального положения (если эти изменения повлекли утрату права на
получение субсидии);
- согласен(на) на обработку службой предоставления субсидий управления
жизнеобеспечения, гражданской обороны, строительства и архитектуры
администрации Ковровского района и департаментом социальной защиты
населения администрации Владимирской области предоставленных мной
персональных данных, которые содержатся в документах, указанных в п. 2, в
том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, с целью предоставления
субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей
семьи в соответствии с действующим законодательством.
Согласие на обработку персональных данных действует в течение всего
периода получения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
и 3 лет после окончания ее предоставления либо до моего письменного отзыва
данного согласия.
_________ /_____________________________________/ "____"________ 20__ г.
(подпись) (ФИО - расшифровка подписи заявителя (дата)
Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:
_________ /_____________________________________/ "____"________ 20__ г.
(подпись) (ФИО - расшифровка подписи (дата)
должностного лица)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов на ____ листах принято "____"________ 20__ г.
_________ /_____________________________________/ "____"________ 20__ г.
(подпись) (ФИО - расшифровка подписи (дата)
должностного лица)