Приложение к Постановлению от 06.12.2011 г № 1877 Порядок
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования или отдела
администрации)
Заявление
о назначении компенсации
1. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.) _________________________________________________________________,
проживающий по адресу _____________________________________________________
| Наименование документа,
удостоверяющего личность
законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
| Наименование документа,
подтверждающего полномочия
законного представителя |
|
| Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
|
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,
то указываются банковские реквизиты учреждения: ___________________________
3. Прошу назначить мне возмещение расходов по оплате жилого помещения
с отоплением и освещением в виде компенсации расходов на основании
документов, подтверждающих факт оплаты.
4. Денежные выплаты прошу перечислять _________________________________
(указать N счета, открытый в
финансово-кредитной организации РФ,
или отделение федеральной почтовой
связи, или место работы)
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество,
штук |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты
компенсации, и обязуюсь своевременно (не позднее чем в
14-дневный срок) извещать об их наступлении
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)
Подпись ____________________
"____" ____________ 20___ г.
Документы принял: Дата ___________ Подпись специалиста _______________
Зарегистрировано N _______________________
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на обработку персональных данных.
Подпись ___________________________________
"_____" __________________________ 20___ г.